Koordinační nařízení Evropské unie a některé aspekty zdravotní péče

Podmínky platné po Brexitu

Protože bylo koncem roku 2020 dosaženo dohody mezi Spojeným královstvím a Evropskou unií o obchodu a spolupráci, nedošlo od roku 2021 ve zdravotním pojištění z pohledu pojištěnce k zásadním změnám. Dohoda obsahuje rovněž protokol o sociálním zabezpečení, který zahrnuje i pravidla pro zdravotní pojištění a poskytování zdravotních služeb, která prakticky nemění dále uvedená nařízení o koordinaci systémů sociálního zabezpečení, aplikovaná ještě po přechodné období roku 2020.

Lze tak konstatovat, že veškeré běžné situace jsou upraveny stejným způsobem, jako by Spojené království z EU nevystoupilo. Nadále je tak možné používat ve vztahu ke Spojenému království Evropské průkazy zdravotního pojištění pro čerpání příslušného rozsahu (tj. nezbytné) zdravotní péče. Evropské průkazy, vystavené britskými institucemi do konce roku 2020, zůstávají v platnosti, a to do data uvedeného na průkazu. I v dalším období bude možné poskytovat plnou péči pacientům, kteří mají žluté karty pojištěnce. K určení aplikovatelné legislativy tak bude nadále používán formulář A1 a na základě formuláře S1 je možné čerpat plnou péči v situaci, kdy osoba bydlí mimo stát pojištění.

Hrazené služby

Podle zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, se zdravotní péčí v českém systému veřejného zdravotního pojištění rozumí termín hrazené služby. Podívejme se nyní blíže na některé tematické okruhy související s poskytováním zdravotní péče zejména z pohledu českého občana cestujícího do zahraničí.

Které oblasti sociálního zabezpečení pokrývají nařízení Evropské unie č. 883/2004 a 987/2009 (dále jen „nařízení“) a kdo může tato nařízení využít? S výjimkou sociální pomoci pokrývají nařízení následující odvětví sociálního zabezpečení:

• dávky v nemoci a mateřství včetně zdravotní péče,
• rodinné dávky,
• důchodové (starobní, invalidní, pozůstalostní) a předdůchodové dávky,
• dávky při pracovních úrazech a nemocech z povolání,
• dávky v nezaměstnanosti,
• zvláštní nepříspěvkové dávky,
• pohřebné.

Evropská koordinační nařízení může využít:

• každý občan členského státu bez ohledu na občanství,
• rodinný příslušník občana členského státu, taktéž bez ohledu na občanství,
• občan třetí země žijící v některém ze členských států a migrující do jiného státu, ať už za prací, nebo z jiných důvodů.

Český občan, na kterého se nařízení vztahují, požívá stejných výhod a má stejné povinnosti v oblasti sociálního zabezpečení jako občan členského státu, do kterého migroval.

Věcné dávky

Podle správní komise pro koordinaci systémů sociálního zabezpečení se za věcné dávky – kromě dávek v nemoci a mateřství – rovněž považují věcné dávky z pojištění pro případ závislosti na péči, které dávají nárok na plné nebo částečné uhrazení některých výdajů, které plynou ze závislosti dané osoby na péči a vznikají v přímý prospěch této osoby, jako jsou např. náklady na ošetřovatelskou péči a domácí péči, náklady na pořízení pečovatelského vybavení nebo na práci vykonanou pro zlepšení domácího prostředí. Záměrem věcných dávek tohoto druhu je v zásadě doplnit věcné dávky nemocenského pojištění a zlepšit tak zdravotní stav a kvalitu života lidí závislých na péči. Konkrétní obsah a rozsah dávek určují právní předpisy státu, podle nichž jsou dávky poskytovány a hrazeny. Při poskytování těchto dávek platí například tyto zásady:

• nárok na věcné dávky (zdravotní péči, resp. hrazené služby) vychází ze zákonného nároku na zdravotní péči v příslušném členském státě. Protože princip jednoho pojištění vylučuje, aby osoba byla současně pojištěna v zákonném systému dvou států, jsou nároky ze zdravotního pojištění odvozovány ze systému toho státu, který je určen jako příslušný pro celou oblast sociálního zabezpečení;
• odvozené nároky vznikají i nezaopatřeným rodinným příslušníkům, a to bez ohledu na stát, v němž se nachází jejich bydliště;
• podmínky poskytnutí zdravotní péče mimo stát pojištění (například cena péče, způsob její úhrady, obsah a kvalita péče, výše spoluúčasti) se vždy řídí předpisy státu léčení a na základě principu rovnosti zacházení by měly být stejné jako u místních pojištěnců;
• náklady na zdravotní péči poskytnutou v jiném členském státě, než je stát pojištění, se vyúčtují té instituci, u které je osoba v daném státě skutečně pojištěna. Úhrada probíhá prostřednictvím styčných orgánů obou dotčených států. V České republice je tímto styčným orgánem Kancelář zdravotního pojištění z. s.;
• pokud pojištěnec z nějakého důvodu zaplatil náklady ošetření mimo stát pojištění sám, může o jejich refundaci požádat také až po návratu do státu pojištění. Pro refundaci se použije buď cena poskytnuté péče, běžná v rámci systému státu, v němž proběhlo ošetření (která se však musí nejdříve zjistit), nebo cena, kterou by obdobná péče stála při poskytnutí ve státě pojištění – v tomto případě má pojištěnec na výběr.

Pobývá-li pojištěnec mimo stát pojištění, má nárok na nezbytné věcné dávky. Nezbytnost a rozsah této péče posuzuje ošetřující lékař s přihlédnutím ke zdravotnímu stavu a předpokládané délce pobytu, přičemž platí, že péče by měla být poskytována tak, aby se osoba nemusela vracet do státu pojištění dříve, než původně zamýšlela nebo než je toho schopna.

Na jakou zdravotní péči má nárok osoba ze zahraničí

Na plnou a nezbytnou zdravotní péči (hrazené služby) mají v České republice na základě koordinačních nařízení Evropské unie nárok osoby z členských států. Nárok na plnou péči v ČR mají například zaměstnanci českého zaměstnavatele a OSVČ z členského státu podnikající v České republice. Nutná a neodkladná zdravotní péče je pak poskytována podle dvoustranných mezistátních smluv o sociálním zabezpečení, které jsou uzavřeny například se Srbskem, Makedonií, Albánii, USA, Tuniskem nebo Sýrií.

Příslušné druhy zdravotních služeb lze charakterizovat takto:

• Plná zdravotní péče je péče ve stejném rozsahu, na jaký mají nárok běžní čeští pojištěnci, tj. včetně preventivní péče, očkování apod.
• Nezbytná zdravotní péče je péče poskytnutá s přihlédnutím k povaze dávek a předpokládané délce trvání pobytu, tedy z lékařského hlediska nezbytná a poskytovaná tak, aby cizí pojištěnec nebyl nucen odcestovat z ČR dříve, než zamýšlel, nebo dříve, než je toho schopen. Současně však platí, že se nejedná o cílené vycestování za touto péčí do ČR. Za nezbytnou zdravotní péči se v daném kontextu považuje i péče poskytovaná v souvislosti s těhotenstvím a porodem nebo péče při chronickém onemocnění – takovou péči by si však měl cizí pojištěnec předjednat s poskytovatelem ještě před vycestováním do ČR.
• Nutná a neodkladná zdravotní péče je péče vedoucí k odvrácení ohrožení života nebo zdraví.

Analogicky platí stejné podmínky i pro nároky českých občanů v zahraničí.

Jaká zdravotní péče může být poskytnuta občanu České republiky v zahraničí

Při cestách do zahraničí je důležité, ve které zemi vám případně bude zdravotní péče poskytnuta. Co se týká občanů ČR, je tato problematika upravena nařízeními EU, s některými státy je uzavřena dvoustranná smlouva o sociálním zabezpečení, přiměřeně řešící i tuto oblast. Při cestách do „zbytku světa“ se každopádně zdravotně připojistěte, což ovšem platí nejen pro tyto země. Co se týká mezinárodně-právního zajištění a nároků na poskytování zdravotní péče našim občanům, rozlišujeme v podstatě následující varianty:

• na území členských států podle nařízení,
• na základě mezinárodních smluv o sociálním zabezpečení,
• na základě dvoustranné dohody v oblasti zdravotnictví obsahující mimo jiné i ustanovení o recipročním bezplatném poskytování zdravotní péče při přechodném pobytu na území druhé smluvní strany v případě akutního onemocnění nebo úrazu, a to s Kubou a s Bosnou a Hercegovinou,
• v ostatních státech světa.

Pokud cestujete do států uvedených v bodech č. 3 a 4, rozhodně vám doporučujeme uzavřít si komerční cestovní zdravotní pojištění (viz následující text), které samozřejmě můžete využít i při cestách do států uvedených v bodech č. 1 a 2, což je taktéž velmi vhodné.

Evropské průkazy zdravotního pojištění

Občan s trvalým pobytem na území České republiky je ze zákona povinně účasten v českém systému veřejného zdravotního pojištění a na základě této skutečnosti je také držitelem průkazu pojištěnce (Evropského průkazu zdravotního pojištění – EPZP, mezinárodní zkratka EHIC – European Health Insurance Card). Tento průkaz mu vystavuje jeho česká zdravotní pojišťovna. Na základě EPZP mají čeští pojištěnci nárok na komplexní (plný) rozsah hrazených služeb na území České republiky, nezbytná zdravotní péče je jim poskytována v členských státech.

V některých případech se vám v členských státech může stát, že po vás bude lékař za poskytnutí nezbytné zdravotní péče vyžadovat platbu v hotovosti. Ať již z různých důvodů (vyjma spoluúčasti) zaplatíte v hotovosti za poskytnutou nezbytnou zdravotní péči, nezapomeňte si pečlivě uschovat originální doklady o zaplacení. Po návratu do České republiky se obraťte na pobočku vaší zdravotní pojišťovny, zde předložte originální doklady a požádejte o refundaci vynaložených nákladů. Bude nějakou dobu trvat, než vám vaše výdaje budou skutečně proplaceny, neboť vaše zdravotní pojišťovna musí zjistit od instituce v místě ošetření částku, kterou má uhradit. Částka, která vám bude potom refundována, pak bude odpovídat částce, kterou by za danou zdravotní péči uhradila pojišťovna v zemi, kde jste byli ošetřeni, kde vám byla poskytnuta nezbytná zdravotní péče. Alternativně můžete požádat vaši českou zdravotní pojišťovnu o proplacení tohoto účtu do výše českých tarifů a tuto úhradu pak obdržíte v relativně krátké době, ovšem zpravidla v nižší částce než u první varianty.

Ztrátu průkazu zdravotního pojištění je zapotřebí ohlásit zdravotní pojišťovně do osmi dnů. K vystavení nového průkazu se předkládá doklad o totožnosti. Nový průkaz se pojištěnci vystavuje bezplatně, i když se jedná o duplikát. Do doby, než vám bude vystaven EPZP, se budete při případném čerpání hrazených služeb prokazovat papírovým náhradním dokladem, nazvaným „Potvrzení dočasně nahrazující Evropský průkaz zdravotního pojištění“ s omezenou dobou platnosti. Tento doklad plnohodnotně nahrazuje EPZP a je použitelný i při cestě do členských států.

Dvoustranné mezistátní smlouvy o sociálním zabezpečení

Dvoustranné smlouvy o sociálním zabezpečení jsou v některých parametrech postaveny na obdobných principech jako právo Evropské unie. Tyto smlouvy upravují v oblasti zdravotního pojištění a zdravotní péče vztahy přibližně ke dvěma desítkám států, kdy z těchto smluv jsou vyňaty členské státy. Každá smlouva je specifická a v oblasti určování příslušnosti se od sebe liší, některé z nich jsou postaveny na principu pojištění ve státě výkonu výdělečné činnosti, například souběžný výkon činností je řešen v minimálním rozsahu. Pokud si občan České republiky přeje v duchu příslušné smlouvy zůstat pojištěn v ČR, předkládá formulář Žádost o výjimku z příslušnosti k právním předpisům podle mezinárodní smlouvy.

Tyto smlouvy se z hlediska věcnosti či obsahu od sebe odlišují, přesto můžeme nalézt především tyto společné aspekty:

1. Přednost před národní právní úpravou. Obdobně jako právo Evropské unie, mají i tyto dvoustranné mezistátní smlouvy přednost před právní úpravou českého veřejného zdravotního pojištění.
2. Princip jediného pojištění, a to ve vazbě na výkon ekonomické aktivity. Osoba výdělečně činná (typicky zaměstnaná nebo samostatně výdělečně činná) podléhá předpisům o sociálním zabezpečení toho státu, na jehož území je výdělečná činnost vykonávána. Na rozdíl od nařízení EU však tyto smlouvy nevylučují možnost dvojího pojištění při souběhu aktivit v obou státech.
3. Smlouvy vesměs neupravují pojištění nezaopatřených rodinných příslušníků.
4. Smlouvy aplikují institut vyslání, kdy při splnění stanovených podmínek osoba i nadále podléhá předpisům o sociálním zabezpečení vysílajícího státu.
5. Čerpání zdravotní péče. Smlouvy s Albánií, Černou Horou, Severní Makedonií, Srbskem, Tuniskem a Tureckem umožňují české zdravotní pojišťovně vystavit nárokový formulář, na jehož základě je možné čerpat ve druhém smluvním státě péči v rozsahu nutné a neodkladné, tedy péči vedoucí k odvrácení ohrožení života nebo zdraví. Takže například v případě cesty do Turecka vám česká zdravotní pojišťovna vystaví formulář CZ/TR111. Evropský průkaz zdravotního pojištění (tedy kartičku vaší české zdravotní pojišťovny) můžete použít ještě v Srbsku a v Severní Makedonii.

Bližší informace o těchto smlouvách (jakož i texty nařízení) naleznete třeba na webových stránkách České správy sociálního zabezpečení nebo Kanceláře zdravotního pojištění z. s. Lze konstatovat, že vstupem příslušného státu do Evropské unie pozbývají uzavřené smlouvy platnosti.

Cestovní pojištění při cestě do zahraničí

I když má český občan v členských státech nárok na poskytnutí nezbytné zdravotní péče podle výše uvedených nařízení (tedy včetně placení případné spoluúčasti), rozhodně každému doporučuji, aby si před cestou do zahraničí uzavřel u některé z pojišťoven cestovní zdravotní pojištění. V rámci pojištění léčebných výloh jsou pak pojištěnci hrazeny náklady na nutnou a neodkladnou zdravotní péči, tj. na takovou zdravotní péči, jejíž poskytnutí je nezbytné pro odvrácení ohrožení zdraví či života pacienta a která se nedá odsunout až do doby po návratu pojištěnce zpět do České republiky. V cizích zemích vstupuje český občan do režimu zdravotního pojištění platného pro místní pojištěnce. Z toho pak vyplývá i povinnost českých občanů platit spoluúčast za poskytnutou zdravotní péči jako místním pojištěncům, přičemž v mnoha státech je tato spoluúčast na naše poměry vcelku vysoká. A právě případná spoluúčast bude rovněž hrazena z vašeho cestovního zdravotního pojištění, kdy je nutno si uvědomit, že tato spoluúčast by vám v žádném případě vaší českou zdravotní pojišťovnou nebyla refundována.

Pojišťovny nabízejí klientům v rámci svých pojistných produktů zpravidla celý kompletní balíček cestovního zdravotního pojištění, složený z pojištění léčebných výloh, pojištění úrazu, zavazadel, odpovědnosti za způsobenou škodu, storna zájezdu a garantují nonstop asistenční službu s komunikací v češtině. Dále se vyhnete povinnosti platit případnou spoluúčast za poskytnutou zdravotní péči a nebudete ani platit náklady za převoz pacienta zpět do České republiky. Ve výjimečných případech, ke kterým však rovněž dochází, nebude nutno hradit ani převoz tělesných ostatků klienta. To vše za vás zabezpečí a uhradí pojišťovna, se kterou máte uzavřenou smlouvu o cestovním zdravotním pojištění.