Pojištěnec v českém systému veřejného zdravotního pojištění

Účasti v českém systému veřejného zdravotního pojištění ze zákona povinně podléhají:

• osoby, které mají na území České republiky trvalý pobyt, a
• osoby, které na území ČR trvalý pobyt nemají, pokud jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území České republiky.

Samostatnou kapitolu pak představuje posuzování osob ze států Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru (Norsko, Island, Lichtenštejnsko), ze Švýcarska a také z Velké Británie a Severního Irska ve smyslu příslušných koordinačních nařízení EU, viz dále.

V tomto příspěvku se soustředím na analýzu nejfrekventovanější situace, kdy se jedná o občana s trvalým pobytem na území České republiky. Taková osoba musí mít právě z titulu trvalého pobytu řešen ve zdravotním pojištění svůj pojistný vztah zařazením do některé (tedy alespoň jedné) z těchto kategorií:

• zaměstnanec v zaměstnání s příjmy ze závislé činnosti, zdaňovanými podle § 6 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen ZDP), případně s příjmy alespoň v částce 3 500 Kč u dohody o pracovní činnosti nebo více než 10 000 Kč u dohody o provedení práce (viz dále),
• osoba samostatně výdělečně činná,
• osoba, za kterou platí pojistné stát,
• osoba bez zdanitelných příjmů,

kdy je přípustná i kombinace některých kategorií.

V této souvislosti je třeba mít na paměti, že rozhodným obdobím, v jehož rámci musí mít tyto osoby své pojištění v pořádku, je kalendářní měsíc. Aby měl pojištěnec svůj pojistný vztah relevantně vyřešen, postačí, když bude u zdravotní pojišťovny evidován v některé z prvních tří výše uvedených kategorií (tedy zjednodušeně zaměstnanec, osoba samostatně výdělečně činná nebo osoba, za kterou platí pojistné stát) alespoň po část kalendářního měsíce, v příslušném měsíci dokonce postačí i jen jeden den registrace v některé z těchto kategorií. Pokud pojištěnec nemá v informačním systému zdravotní pojišťovny evidovánu v příslušném kalendářním měsíci ani jednu z těchto tří možností a nepřihlásí se sám u zdravotní pojišťovny do kategorie osob bez zdanitelných příjmů, pohlíží se na něj jako na osobu bez plátce pojistného, čímž mu vzniká ve zdravotním pojištění problém. Jaké jsou tedy možnosti občana s trvalým pobytem na území České republiky?

Zaměstnání

Pokud je občan - pojištěnec zaměstnán, může otázku zdravotního pojištění takříkajíc „pustit z hlavy“, neboť v takovém případě se o placení pojistného postará zaměstnavatel. Také platí, že zaměstnavatel nemůže nutit zaměstnance k tomu, aby si sám jakékoli pojistné hradil. Nicméně některým povinnostem se zaměstnanec stejně nevyhne, kdy se především jedná o oznamování změny zdravotní pojišťovny svému zaměstnavateli v průběhu zaměstnání v zákonné osmidenní lhůtě a sdělování skutečností rozhodných pro platbu pojistného státem (například přiznání důchodu, zahájení studia, nástup na mateřskou dovolenou apod.).

V případě souběžných zaměstnání se pro účely placení pojistného a dodržení minimálního vyměřovacího základu sčítají příjmy zaměstnance ze všech činností považovaných z pohledu zdravotního pojištění za zaměstnání, tedy s povinností placení pojistného zaměstnavatelem.

Pro placení pojistného na zdravotní pojištění je ve zdravotním pojištění nadále zásadní, zda se osoba považuje z pohledu zdravotního pojištění za zaměstnance ve smyslu ustanovení § 5 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.

Zaměstnání ve zdravotním pojištění vzniká tehdy, vykonává-li zaměstnanec pro zaměstnavatele činnost a je-li mu za výkon této činnosti zúčtován příjem zdaňovaný podle § 6 ZDP. V takovém případě zaměstnavatel:

• přihlašuje u zdravotní pojišťovny osobu jako zaměstnance, pokud již přihlášena není, a
• odvádí pojistné podle zákona, tedy:
• alespoň z minimálního vyměřovacího základu, případně z jeho poměrné části nebo
• z částky nižší než povinné minimum - v takovém případě však musí mít zaměstnavatel vždy k dispozici doklad, který jej k takovému postupu opravňuje, a ten předloží i případné kontrole ze zdravotní pojišťovny.

Zaměstnání vzniká:

1. u pracovní smlouvy (obdobně i u odměn členů statutárních orgánů) při jakékoli výši zúčtovaného příjmu. V tomto směru je jedinou výjimkou situace, kdy zaměstnání nevzniká u člena družstva, který bez pracovněprávního vztahu k družstvu vykonává pro družstvo práci, tedy i funkci, je za tuto práci družstvem odměňován a nedosáhl příjmu 3 500 Kč;
2. u dohody o pracovní činnosti (více dohod o pracovní činnosti u jednoho zaměstnavatele) při příjmu alespoň 3 500 Kč;
3. u dohody o provedení práce (více dohod o provedení práce u jednoho zaměstnavatele) při příjmu převyšujícím 10 000 Kč.

Zásady

U pracovní smlouvy, u dohody o pracovní činnosti a od 1. 1. 2017 i u dohody o provedení práce musí zaměstnavatel přihlédnout k tomu, zda je částkou vyměřovacího základu a odvedenou výší pojistného dodržen u zaměstnance minimální vyměřovací základ, případně jeho poměrná část.

Pro vznik zaměstnání u dohody o pracovní činnosti nebo dohody o provedení práce nerozhoduje, zda tato dohoda trvá po celý kalendářní měsíc nebo jen po jeho část, podstatná je dosažená výše příjmu za rozhodné období kalendářního měsíce.

Ze skutečné výše příjmu, tedy bez nutnosti dopočtu pojistného do povinného minima, odvede zaměstnavatel pojistné v případě, kdy zaměstnanec:

• má současně jiné zaměstnání a v součtu příjmů je dosaženo alespoň částky 15 200 Kč (nutno doložit potvrzením o výši příjmu u tohoto jiného zaměstnavatele čili zaměstnavatelé si pro daný účel navzájem doloží výši příjmu v daném měsíci). Alternativně lze doložit potvrzení o skutečnosti, že jiný zaměstnavatel odvádí za zaměstnance pojistné nejméně z minimálního vyměřovacího základu;
• je současně OSVČ a platí alespoň minimální zálohy (v roce 2021 tedy nejméně v částce 2 393 Kč), což zaměstnavateli doloží čestným prohlášením;
• patří mezi osoby, na které se nevztahuje ustanovení o povinnosti odvodu pojistného alespoň z minimálního vyměřovacího základu podle § 3 odst. 8 zákona č. 592/1992 Sb., kdy se jedná především o osoby, za které je plátcem pojistného stát.

Od roku 2013 již není ve zdravotním pojištění stanoven maximální vyměřovací základ. To znamená, že:

• zaměstnavatelé odvádějí pojistné z každého (jakkoli vysokého) příjmu,
• osoby samostatně výdělečně činné nemají určenu maximální výši zálohy a ani celková výše pojistného za rozhodné období kalendářního roku není omezena horní hranicí.

Zaměstnání například nevzniká a pojistné se neplatí:

• je-li zaměstnanci zúčtován příjem dani nepodléhající nebo od daně osvobozený podle § 3 odst. 4, § 4, § 4a a zejména pak podle § 6 odst. 7 a § 6 odst. 9 ZDP,
• pokud se jedná o žáka nebo studenta, který má pouze příjmy ze závislé činnosti za práci z praktického výcviku,
• tehdy, jsou-li odměňováni členové okrskové volební komise při volbách do Evropského parlamentu, Senátu a zastupitelstev územních samosprávných celků a členové okrskové volební komise a zvláštní okrskové volební komise při volbách do Poslanecké sněmovny a při volbě prezidenta republiky,
• při příjmu nižším než 3 500 Kč u:
  1. osob pracujících na základě dohody o pracovní činnosti (více dohod o pracovní činnosti u jednoho zaměstnavatele),
  2. člena družstva, který není v pracovněprávním vztahu k družstvu, ale vykonává pro družstvo práci (i funkci), za kterou je jím odměňován,
  3. dobrovolných pracovníků pečovatelské služby.

Jestliže ve zdravotním pojištění nevzniká zaměstnání, neplní zaměstnavatelé vůči zdravotní pojišťovně zaměstnance žádné povinnosti. Současně však platí, že pokud není osoba z pohledu zdravotního pojištění zaměstnancem, musí si sama řešit svůj pojistný vztah některým ze zákonných způsobů (jiné zaměstnání, OSVČ, některá ze „státních kategorií“, osoba bez zdanitelných příjmů, eventuálně vynětí z českého systému veřejného zdravotního pojištění). Pojistné se neplatí ani tehdy, pokud se jedná o zúčtované plnění jako zákonné výjimky dle § 3 odst. 2 zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů.

Zaměstnanec se nemusí obávat, že mu nebudou poskytnuty hrazené služby v případě, kdy mu jeho zaměstnavatel srazí pojistné a toto neodvede. V tomto případě neexistuje přímá souvislost, naopak se takový zaměstnavatel může velmi záhy ocitnout v centru pozornosti orgánů činných v trestním řízení, kdy může svým počínáním naplnit skutkovou podstatu trestného činu neodvedení daně a povinných plateb dle ustanovení § 241 trestního zákoníku, ve znění pozdějších předpisů.

Výkon samostatné výdělečné činnosti

Pouze osoby samostatně výdělečně činné platí ve zdravotním pojištění pojistné formou záloh a případného doplatku pojistného za situace, kdy je tato jejich samostatná výdělečná činnost jediným (nebo při souběhu se zaměstnáním hlavním) zdrojem příjmů. Minimální záloha takové OSVČ představuje v roce 2021 částku 2 393 Kč. V případě souběhu zaměstnání s podnikáním je důležité, která činnost je pro pojištěnce hlavním zdrojem jeho příjmů - buď musí být v zaměstnání zajištěn odvod pojistného alespoň z minimálního vyměřovacího základu platného pro zaměstnance, nebo musí být hrazeny alespoň minimální zálohy OSVČ. Je-li samostatná výdělečná činnost vedlejším zdrojem příjmů, není povinností takto podnikající osoby platit zálohy, a pojistné se doplácí jednorázově do osmi dnů po dni, ve kterém byl nebo měl být podán Přehled za uplynulé zdaňovací období. Zálohy na pojistné včetně doplatku je zapotřebí platit včas a ve správné výši, jinak zdravotní pojišťovna vyčíslí dlužné pojistné a návazně doměří i penále. V případě souběžných příjmů musí být pojištěnec z titulu všech svých činností pojištěn u jedné zdravotní pojišťovny.

Paušální daň

S účinností od 1. ledna 2021 má pojištěnec řádně vyřešen svůj pojistný vztah i tehdy, pokud je jako podnikatel činný v režimu paušální daně. Je-li OSVČ činná v paušálním režimu, pak platí zálohy na pojistné (pojistné) podle ZDP. Totiž, nepodává-li tato OSVČ daňové přiznání (daň se rovná paušální dani) a ani Přehled, pak v takovém případě nejsou předmětné platby zálohami na pojistné, ale považují se za pojistné. U OSVČ vykonávající svoji činnost v paušálním režimu, tedy splňující podmínky pro uplatnění institutu paušální daně dle § 7a ZDP, je vyměřovacím základem vždy minimální vyměřovací základ.

Je skutečností, že pokud osoby ve standardním režimu splňují podmínky dle ustanovení § 3a odst. 3 a 4 zákona č. 592/1992 Sb., pak pro ně neplatí povinnost dodržet při odvodu pojistného minimální vyměřovací základ (například se jedná o osoby, za které je plátcem pojistného stát). Naproti tomu jsou OSVČ činné v paušálním režimu povinny platit pojistné v minimální výši tehdy, pokud se daň z příjmů rovná paušální dani.

Pokud však OSVČ činná v paušálním režimu podává daňové přiznání a Přehled, pak se platby považují za zálohy, tedy i s případným doplatkem pojistného.

Placení záloh nebo pojistného v rámci paušálního režimu se řídí zejména ZDP a daňovým řádem, tedy právními předpisy upravujícími oblast daní. Takže v případě nedostatků při placení záloh a pojistného se uplatní sankce podle daňového řádu, a nikoli podle zákona č. 592/1992 Sb.

Pojištěnec, který hodlá vstoupit do režimu paušální daně a současně zahajuje samostatnou výdělečnou činnost, může tyto skutečnosti oznámit také orgánu Finanční správy České republiky. Touto cestou bude splněna oznamovací povinnost i vůči příslušné zdravotní pojišťovně.

Registrace ve „státní kategorii“

Výhodou zařazení pojištěnce mezi osoby, za které platí pojistné stát, je skutečnost, že tyto osoby nemusejí platit žádné pojistné (pokud nejsou zaměstnány nebo nepodnikají), kdy za každého takového pojištěnce obdrží zdravotní pojišťovna od ledna 2021 prostřednictvím státního rozpočtu České republiky měsíčně částku 1 767 Kč. V podstatě jedinou povinností pojištěnce (nebo zákonného zástupce - například u nezaopatřených dětí) je prokazatelně doložit zdravotní pojišťovně nárok na registraci v této kategorii, přičemž nelze zapomínat ani na oznámení ukončení tohoto nároku. Příslušné doklady předkládá pojištěnec buď zaměstnavateli, je-li zaměstnán, nebo sděluje zdravotní pojišťovně patřičné skutečnosti osobně.

Osoba bez zdanitelných příjmů

Za osobu bez zdanitelných příjmů se považuje osoba s trvalým pobytem na území České republiky, která:

• nemá svoji účast v systému veřejného zdravotního pojištění krytou některou z variant výdělečné činnosti (zaměstnání nebo podnikání ve smyslu právních předpisů platných ve zdravotním pojištění) a
• není osobou, za kterou platí pojistné stát, a ani
• není vyňata z českého systému veřejného zdravotního pojištění, zpravidla nejčastěji buď z důvodu výkonu výdělečné činnosti podle koordinačních nařízení Evropské unie č. 883/2004 a 987/2009, nebo s využitím institutu dlouhodobého pobytu pojištěnce v cizině.

Pokud je pojištěnec v průběhu kalendářního měsíce alespoň jeden den registrován u zdravotní pojišťovny buď jako zaměstnanec, nebo jako osoba samostatně výdělečně činná, nebo je zařazen v některé ze skupin osob, za které platí pojistné stát, není (resp. nemůže být) v tomto měsíci osobou bez zdanitelných příjmů. Do této specifické kategorie bude patřit například i pojištěnec, který má pouze příjmy z kapitálového majetku, z nájmu anebo vykazuje ostatní příjmy podle zákona o daních z příjmů, tedy má příjmy vycházející z ustanovení § 8 až § 10 ZDP. Měsíční platba pojistného osobou bez zdanitelných příjmů činí v roce 2021 částku 2 052 Kč.

Průkaz pojištěnce

Pojištěnec vlastní Evropský průkaz zdravotního pojištění (European Health Insurance Card - EHIC) té české zdravotní pojišťovny, kterou si, mimo zákonných výjimek, svobodně zvolil. Na základě tohoto průkazu má nárok na poskytnutí plné péče v České republice a podle příslušných nařízení (viz dále) na poskytnutí nezbytné zdravotní péče ve státech Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru (Norsko, Island, Lichtenštejnsko), ve Švýcarsku a ve Velké Británii a v Severním Irsku.

V souvislosti s řešením pojistného vztahu jsou nejčastěji využívanými možnostmi vynětí z českého systému veřejného zdravotního pojištění buď z důvodu výkonu výdělečné činnosti ve smyslu „evropských“ nařízení, nebo z důvodu dlouhodobého pobytu v zahraničí.

Výkon výdělečné činnosti ve smyslu nařízení Evropské unie

V rámci států Evropské unie včetně Norska, Islandu, Lichtenštejnska, Švýcarska, Velké Británie a Severního Irska se v situaci s „mezinárodním prvkem“ postupuje podle nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení včetně prováděcího nařízení č. 987/2009. Mezi základní principy těchto nařízení patří pojištění (neboli účast ve všech systémech sociálního zabezpečení) ve státě, na jehož území je vykonávána výdělečná činnost, a také princip jednoho pojištění.

Dlouhodobý pobyt v zahraničí

O dlouhodobém pobytu v cizině hovoříme tehdy, jsou-li splněny tyto tři podmínky:

1. nepřetržitý pobyt v cizině trvá déle než 6 měsíců,
2. zdravotní pojištění v cizině trvá po celou dobu pobytu v cizině,
3. povinnost platit pojistné zaniká až dnem, který pojištěnec v prohlášení podaném zdravotní pojišťovně uvedl, ne však dříve než dnem následujícím po dni, kdy toto prohlášení bylo doručeno příslušné zdravotní pojišťovně.

Osoba splňující uvedené podmínky je tímto vyňata ze zdravotního pojištění v ČR a současně je povinna odevzdat před odjezdem průkaz zdravotní pojišťovny. Za osobu dlouhodobě pobývající v cizině nikdo pojistné v ČR neplatí, současně však tato osoba nemá po uvedenou dobu nárok na poskytnutí hrazených služeb českým systémem veřejného zdravotního pojištění. Povinnost opětovného placení pojistného vzniká dnem návratu z ciziny.

Povinností osoby, která se vrátila z ciziny, je doložit zdravotní pojišťovně průkazné doklady buď o pojištění z titulu výkonu výdělečné činnosti (pojištění), nebo o uzavřeném zdravotním pojištění v cizině a jejich délce. Tato povinnost je přímo zásadní, neboť pokud by pojištěnec tento doklad nepředložil, byl by povinen doplatit zdravotní pojišťovně pojistné tak, jako by podle výše uvedených podmínek nepostupoval.

Zánik účasti v českém systému veřejného zdravotního pojištění

Účast pojištěnce na zdravotním pojištění zaniká dnem:

• smrti nebo jeho prohlášení za mrtvého,
• kdy osoba bez trvalého pobytu na území ČR přestala být zaměstnancem,
• ukončení trvalého pobytu na území České republiky.

V souvislosti s vycestováním občana s trvalým pobytem na území ČR rovněž zaniká jeho účast v českém systému veřejného zdravotního pojištění z důvodu výkonu výdělečné činnosti podle koordinačních nařízení Evropské unie nebo z titulu dlouhodobého pobytu v zahraničí, jak je výše uvedeno.