Ošetřovné - posuzování nároku na dávku a její výplatu v příkladech

Ošetřovné je jednou z dávek systému nemocenského pojištění vymezené zejména v ust. § 39 až § 41 zákona o nemocenském pojištění. Pohledem do historie této dávky lze zjistit, že dávka byla titulována od 50. let minulého století názvem podpora při ošetřování člena rodiny. Mezi veřejností stále převládá lidový název „paragraf“. Současné podmínky nároku a výplaty této dávky jsou aplikovány téměř beze změn již více než 10 let. Přesto i za tuto dobu se stále okresní správy sociálního zabezpečení potýkají s množstvím případů, které došetřují jako sporné nebo v rámci kontrolní činnosti plnění povinností zaměstnavatele v nemocenském pojištění zjišťují nedostatky o neoprávněném čerpání dávky. Nejčastější případy blíže prozkoumáme dále v článku.

 

Okruh osob splňujících nárok na ošetřovné

Z celé skupiny osob účastných nemocenského pojištění je dávka určena výhradně vybranému okruhu z řad zaměstnanců. Nárok na ošetřovné nemá 9 vybraných skupin zaměstnanců uvedených v ust. § 39 odst. 5 zákona o nemocenském pojištění. Mezi nejčastější žadatele nesplňující podmínku patří zaměstnanci činní na základě dohody o pracovní činnosti, zaměstnanci činní na základě dohody o provedení práce a zaměstnanci účastní pojištění z důvodu výkonu zaměstnání malého rozsahu.

Příklad č. 1:

Zaměstnanec vykonává činnost na základě dohody o pracovní činnosti od 2. 1. 2019 ve sjednaném rozsahu 20 hodin týdně a sjednané odměně 150 Kč/hod. Ode dne 20. 5. 2019 vznikla potřeba ošetřování jeho sedmiletého dítěte potvrzená praktickým lékařem pro děti a dorost. Vznikne tomuto zaměstnanci nárok na ošetřovné?

Zaměstnanec od počátku výkonu výdělečné činnosti na základě uzavřené dohody o pracovní činnosti, tj. ode dne 2. 1. 2019, je nemocensky pojištěn a jeho pojištění bude trvat do konce období, v němž tato činnost měla nebo mohla být vykonávána. Za této situace by nemuselo nic bránit vzniku nároku na ošetřovné, nicméně právní úprava výslovně uvádí vyloučení zaměstnanců činných na základě dohody o pracovní činnosti z nároku na ošetřovné. Z možností pracovněprávních vztahů uvedených v zákoníku práce pouze pracovní poměr se mzdou či platem sjednaným ve výši dosahující rozhodné částky, tj. 3 000 Kč měsíčně, zaručuje zařazení do okruhu osob splňujících jednu z podmínek nároku na ošetřovné.

Ošetřování a poskytování péče

Z pohledu sociálních událostí právní úprava rozděluje nárok na ošetřovné za situace, kdy zaměstnanec nemůže vykonávat v zaměstnání práci buď z důvodu ošetřování nemocné osoby, nebo péče o zdravé dítě mladší 10 let. V prvním případě se může jednat o situace, kdy zaměstnanec

  • ošetřuje dítě mladší 10 let z důvodu nemoci dítěte nebo dítě utrpělo úraz,
  • ošetřuje jiného člena domácnosti, jehož zdravotní stav z důvodu nemoci nebo úrazu vyžaduje nezbytně ošetřování jinou fyzickou osobou,
  • ošetřuje členku domácnosti, která porodila a její stav bezprostředně po porodu vyžaduje nezbytně ošetřování jinou osobou.

Další případy nároku na ošetřovné uvedené v ust. § 39 odst. 1 písm. b) zákona o nemocenském pojištění mohou nastat za situace, kdy zaměstnanec pečuje o dítě mladší 10 let, neboť

  • školské zařízení (např. mateřská škola) nebo zvláštní dětské zařízení, popřípadě jiné obdobné zařízení pro děti, v jehož denní nebo týdenní péči dítě jinak je, nebo škola, jejímž je žákem, jsou uzavřeny z nařízení příslušného orgánu z důvodu havárie, mimořádného opatření při epidemii nebo jiné nepředvídatelné události. Naplnění uvedených důvodů pro vznik nároku na ošetřovné nastává pouze výjimečně a nepatří semdůvody uzavření školy z důvodu ředitelského volna plánovaného s určitým předstihem,
  • dítě má nařízenou karanténu a nemůže být v péči školského zařízení dle předchozího bodu nebo nemůže docházet do školy, nebo
  • fyzická osoba, která o dítě jinak pečuje, onemocní, utrpí úraz, je přijata k poskytnutí lůžkové péče či jako průvodce nezletilého dítěte přijatého k lůžkové péči, porodí, byla jí nařízena karanténa nebo je jí poskytnuta komplexní lázeňská léčebně rehabilitační péče, a proto nemůže o dítě pečovat.
Příklad č. 2:

Těhotná žena je hospitalizována v nemocnici z důvodu porodu dne 13. 4. 2019 a téhož dne ve večerních hodinách také porodila. Manžel od uvedeného dne přebírá péči o jejich starší dítě ve věku 3 let. Má nárok na vystavení ošetřovného, a který poskytovatel zdravotních služeb bude o potřebě ošetřování rozhodovat?

V dané situaci byly splněny dvě podmínky nároku na vznik podmínky potřeby ošetřování. Žena, která o tříleté dítě pečovala, byla přijata k poskytnutí lůžkové péče a také následně porodila, a proto nemůže o toto dítě pečovat. Přestože o tříleté dítě bude pečovat manžel, rozhodnutí o vzniku a poté i o ukončení potřeby ošetřování vystaví poskytovatel zdravotních služeb – nemocnice.

Podmínka domácnosti

Důležitou podmínkou nároku na ošetřovné výše uvedených případů (vyjma ošetřování dítěte mladšího 10 let rodičem) je, že ošetřovaná osoba žije se zaměstnancem v domácnosti. Pojem domácnosti pro tyto účely definuje zákon o nemocenském pojištění ve svém § 3 písm. v) jako „společenství fyzických osob, které spolu trvale žijí a společně uhrazují náklady na své potřeby; v případě svěření dítěte soudem do společné nebo do střídavé péče obou rodičů se za domácnost považuje domácnost každého z těchto rodičů“. Otázky prokazování domácnosti při uplatňování nároku na ošetřovné patří mezi největší skupinu řešených sporů o dávku.

Příklad č. 3:

Žena pobírající starobní důchod žijící v malé obci ve Slezsku onemocní a lékař zjistí, že je nezbytně nutné ošetřování této osoby. Za dané situace se o tuto osobu bude starat po dobu nezbytného ošetřování v délce 20 kalendářních dnů její pojištěná dcera bydlící se svou rodinou v Praze, která se na uvedenou dobu přestěhuje k matce. Je pro nárok na dávku splněna podmínka domácnosti?

Se situacemi, kdy ošetřovaná a ošetřující osoba do doby rozhodnutí o potřebě ošetřování prakticky žijí každá ve své domácnosti a poté při prokazování nároku žadatel o dávku zaškrtne volbu odpovídající splnění podmínky domácnosti, se setkávají správy sociálního zabezpečení docela často. Dle citovaného ustanovení je nutné jednak splnit podmínku společného trvalého žití, čemuž doba pouze 20 kalendářních dnů o trvalém žití neodpovídá, a dále je nutné splnit také podmínku společného uhrazování nákladů potřeb ošetřované a ošetřující osoby. Splnění této podmínky lze při pochybnostech prokazovat např. patřičnými doklady o společných úhradách nákladů spojených s bydlením apod.

Vyloučení duplicity státní podpory pro více osob v souvislosti s jedním dítětem

Na situace, kdy stát prostřednictvím dávek určených v souvislosti s narozením dítěte umožňuje poskytování peněžité pomoci v mateřství a rodičovského příspěvku jednomu oprávněnému, a zároveň další osoba vystupuje jako žadatel o ošetřovné, pamatuje ust. § 39 odst. 3 zákona o nemocenském pojištění. Zaměstnanec nemá nárok na ošetřovné z důvodu ošetřování dítěte nebo péče o ně, jestliže jiná fyzická osoba (zpravidla manžel nebo manželka, druh nebo družka) má z důvodu péče o toto dítě nárok na výplatu peněžité pomoci v mateřství nebo má nárok na rodičovský příspěvek. I v těchto situacích platí výjimka vyloučeného nároku na dávku, při které se zohledňuje stav, kdy jiná fyzická osoba onemocněla, utrpěla úraz, je přijata k poskytnutí lůžkové péče či jako průvodce nezletilého dítěte přijatého k lůžkové péči, porodí, byla jí nařízena karanténa nebo je jí poskytnuta komplexní lázeňská léčebně rehabilitační péče, a proto nemůže o dítě pečovat. Nově nárok na ošetřovné nevzniká také z důvodu ošetřování osoby, které jiná osoba poskytuje dlouhodobou péči a má nárok na dlouhodobé ošetřovné.

Příklad č. 4:

Matka dítěte pečuje o dítě a pobírá rodičovský příspěvek. Dítě dne 1. 2. 2019 onemocní a zaměstnaný otec po zjištění ošetřujícího lékaře o skutečnosti nemoci dítěte a jeho rozhodnutí o vystavení ošetřovného ode dne 1. 2. 2019 požádá zaměstnavatele o pracovní volno z důvodu ošetřování a také o výplatu ošetřovného prostřednictvím vydaného rozhodnutí lékaře, které slouží jako žádost o dávku. Jaký by měl zvolit postup při podání žádosti? Vznikne zaměstnanci nárok na výplatu ošetřovného?

Při rozhodování ošetřujícího lékaře poskytovatele zdravotních služeb o vystavení potřeby ošetřování dítěte se nebere na zřetel, kdo skutečně bude nemocnou osobu ošetřovat a také uplatňovat žádost o dávku. Z tohoto důvodu ošetřující lékař vyplňuje pouze přední stranu rozhodnutí o vzniku potřeby ošetřování – žádost o ošetřovné (I. díl tiskopisu ČSSZ) a druhá strana tohoto tiskopisu slouží jako žádost o dávku. V části žádosti určené k vyplnění péče o dítě je zaměstnanec uvedený v příkladu povinen správně vyplnit skutečnost, že na ošetřované dítě má jiná fyzická osoba nárok na rodičovský příspěvek. Orgán posuzující jeho žádost nárok na výplatu dávky zamítne, neboť nárok na ošetřovné je vyloučen právě z důvodu ochrany duplicity poskytování podpory dvěma fyzickým osobám na jedno dítě. Pokud učiní zaměstnanec opačný záznam a dále podpisem prohlásí pravdivost svých uvedených údajů, vystavuje se zavinění, že dávka bude vyplacena neprávem, a zároveň bude povinen uhradit plátci dávky přeplatek na dávce ve smyslu § 124 zákona o nemocenském pojištění.

Příklad č. 5:

Matka pečující o tříleté dítě a pobírající rodičovský příspěvek náhle onemocní a je okamžitě hospitalizována v nemocnici. Otec dítěte, pracující v pracovním poměru na plný úvazek, přebírá péči o toto dítě. Vznikne tomuto zaměstnanci nárok na ošetřovné?

Ačkoli matka dítěte, o které bude pečovat jeho otec, pobírá rodičovský příspěvek, zaměstnanému otci dítěte vznikne nárok na ošetřovné z titulu péče o jeho dítě, neboť se jedná o situaci výjimky, kdy osoba, která o dítě jinak pečuje, byla přijata do lůžkové péče. Rozhodnutí o potřebě ošetřování musí učinit příslušný lékař zařízení lůžkové péče.

Výplata ošetřovného za dny pracovního klidu

Zákon o nemocenském pojištění v ust. § 40 odst. 5 větě druhé vylučuje výplatu ošetřovného za dny pracovního klidu, pokud zaměstnanci nevznikl nárok na výplatu ošetřovného alespoň za 1 kalendářní den, který měl být pro něho pracovním dnem a v němž potřeba ošetřování nebo péče trvala. Pro bližší vymezení dnů pracovního klidu je nutné přeneseně vycházet z ust. § 91 odst. 1 zákoníku práce, které vymezuje dny pracovního klidu jako dny, na které připadá nepřetržitý odpočinek zaměstnance v týdnu, a svátky.

Zejména zaměstnavatelé s nepřetržitými provozy, se stanovenou nerovnoměrně rozvrženou pracovní dobou zaměstnanců by měli klást větší důraz na vedení evidence správného stanovení dnů pracovního klidu při nároku zaměstnanců na ošetřovné a obdobně také na další nové dávky nemocenského pojištění, otcovskou a dlouhodobé ošetřovné.

Zaměstnavatel je povinen dle ust. § 97 zákona o nemocenském pojištění žádosti svých zaměstnanců o dávku přijímat včetně dalších podkladů potřebných pro stanovení nároku na dávky a jejich výplatu a neprodleně je spolu s údaji potřebnými pro výpočet dávek předávat příslušné okresní správě sociálního zabezpečení. Zároveň další povinností zaměstnavatele je neprodleně oznamovat též všechny skutečnosti, které mohou mít vliv na výplatu dávek.

Zaměstnanec na II. dílu tiskopisu – rozhodnutí o ukončení potřeby ošetřování (péče) – vydaného ošetřujícím lékařem dítěte neprodleně vyplňuje část B na druhé straně tiskopisu a odevzdává tento doklad neprodleně svému zaměstnavateli, který doplňuje předtištěné údaje v části C tiskopisu, které obsahují údaje :

  • vyznačení dne, kdy zaměstnanec opět nastoupil do zaměstnání,
  • určení dnů v průběhu ošetřování, ve kterých zaměstnanec pracoval, pokud spadají do podpůrčí doby (max. 9 nebo 16 kalendářních dnů),
  • výběr varianty, zda zaměstnanec odpracoval v průběhu podpůrčí doby všechny plánované směny.
Příklad č. 6:

Zaměstnavatel stanovil zaměstnanci nerovnoměrně rozvrženou pracovní dobu tak, že v lichý týden vykonává práci ve 12hodinových směnách od 6.00 hod. do 18.00 hod. od pondělí do soboty a v sudý týden vykonává práci pouze v pondělí od 6.00 hod. do 14.00 hod. Zaměstnanec uplatnil u zaměstnavatele žádost o ošetřovné na své nemocné dítě od 2. dubna 2019, potřeba ošetřování byla ukončena dnem 7. dubna 2019. Z plánované kontrolní činnosti okresní správy sociálního zabezpečení při plnění povinností zaměstnavatele v nemocenském pojištění prováděné v měsíci květnu 2019 při zjišťování správnosti údajů předaných okresní správě sociálního zabezpečení při uplatnění nároku na ošetřovné byla zajištěna docházka zaměstnance, ve které byly uvedeny odpracované směny za polovinu měsíce dubna 2019 dle stanoveného nerovnoměrného rozvržení pracovní doby takto:

 

 

Po

Út

St

Čt

So

Ne

Po

Út

St

Čt

So

Ne

Duben

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

 

Sudý týden

Lichý týden

Směny

8

12

12

12

12

12

12

12

Vznikl zaměstnanci nárok na výplatu ošetřovného? Jak má správně postupovat zaměstnavatel při vyplňování záznamů o tomto případu pro plátce dávky?

Dle zjištěné evidence zaměstnavatele zaměstnanec ošetřoval své nemocné dítě výhradně ve dnech pracovního klidu. Na dny od úterý 2. 4. 2019 do neděle 7. 4. 2019 připadl zaměstnanci nepřetržitý odpočinek. Protože nezameškal žádnou pracovní směnu (neměl ji ani nařízenou), nemohl mu vzniknout nárok na výplatu alespoň za 1 kalendářní den, který byl pro něj pracovní. Z tohoto důvodu nelze ošetřovné vyplatit.

V uvedeném příkladu zaměstnavatel vyplnil dnem nástupu do zaměstnání 8. duben 2019, nevyplnil žádný den, kdy pracoval v průběhu ošetřování, a zvolil variantu, že neodpracoval všechny plánované směny. Povinností zaměstnavatele je oznamovat okresní správě všechny skutečnosti, které mohou mít vliv na výplatu ošetřovného, a proto má zaměstnavatel povinnost za určitých okolností, jako v daném případě, nad rámec předepsaného záznamu v tiskopise oznámit skutečnost, že v průběhu podpůrčí doby všechny dny spadají do dnů pracovního klidu, neboli zaměstnanec neměl v průběhu podpůrčí doby vykonávat zaměstnání, neboť neměl na toto období plánované směny. Pokud by zaměstnavatel neoznámil skutečnost, že všechny dny ošetřování spadaly mezi dny pracovního klidu, okresní správa sociálního zabezpečení by posoudila, že nárok na výplatu dávku by vznikl, a dávku by vyplatila. Zavinění přeplatku na dávce by v daném případě nesl zaměstnavatel.

 

Zdroje

Klíčová slova

Související články

Prozkoumejte téma