Zdravotní pojištění - vliv nemoci u jednotlivých kategorií

Pojištěnec s trvalým pobytem na území České republiky může být evidován u zdravotní pojišťovny v některé z těchto skupin:

1. zaměstnanec,
2. osoba samostatně výdělečně činná,
3. osoba, za kterou platí pojistné stát,
4. osoba bez zdanitelných příjmů,

přičemž u pojištěnců uvedených pod body 1-3 je přípustný i souběh těchto kategorií. Naopak, pokud je pojištěnec osobou bez zdanitelných příjmů, nemůže být zařazen u zdravotní pojišťovny v žádné z kategorií uvedených pod body 1-3.

V následujícím textu si blíže rozebereme, jakým způsobem a do jaké míry hraje nemoc roli u pojištěnců uvedených pod jednotlivými body 1-4.

Zaměstnanec

Plátcem pojistného za zaměstnance je jeho zaměstnavatel, zaměstnanec si sám žádné pojistné neplatí. Nemoc potvrzuje zaměstnanec zaměstnavateli dokladem o pracovní neschopnosti (neschopenkou), což může mít za určitých okolností vliv na placení pojistného. V této souvislosti je důležité, jakého příjmu zaměstnanec za příslušný kalendářní měsíc dosáhne a zda musí být při odvodu pojistného dodrženo zákonné minimum.

Pokud je příjem zaměstnance alespoň na úrovni minimální mzdy, zaměstnavatel nepřihlíží k délce trvání nemoci a pojistné odvede sazbou 13,5 % z dosaženého příjmu zaměstnance.

Je-li příjem zaměstnance nižší než minimální mzda, musí zaměstnavatel prověřit, zda může odvést pojistné z dosaženého příjmu, anebo musí provést příslušný dopočet a doplatek pojistného.

Tento dopočet a doplatek neřeší zaměstnavatel u zaměstnanců uvedených v § 3 odst. 8 zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů, pro které minimum neplatí. U těchto osob je za všech okolností vyměřovacím základem dosažený příjem, přičemž se ani nepřihlíží například k délce trvání zaměstnání v příslušném kalendářním měsíci, k případnému neplacenému volnu či příjmům v jiném zaměstnání nebo v rámci souběžné samostatné výdělečné činnosti.

Při nemoci je u zaměstnanců důležité, jaký pracovněprávní vztah je sjednán. Je-li uzavřena pracovní smlouva, pak po celou dobu nemoci má zaměstnanec řešené zdravotní pojištění. Naproti tomu v případě některé z dohod o pracích konaných mimo pracovní poměr se postupuje odlišně. Pokud při trvající dohodě o pracovní činnosti poklesne v roce 2018 třeba z důvodu nemoci příjem pod 2 500 Kč anebo u dohody o provedení práce nepřevýší 10 000 Kč, musí být osoba jako zaměstnanec na příslušný kalendářní měsíc odhlášena. Pokud například při trvající dohodě o provedení práce uzavřené od 1. 1. do 31. 12. poklesne příjem v měsíci dubnu na částku 10 000 Kč nebo nižší, použije zaměstnavatel kódy „O“ k datu 31. 3. a „P“ k datu 1. 5. Tímto postupem nemá zaměstnanec vyřešené v měsíci dubnu zdravotní pojištění zaměstnáním na dohodu o provedení práce a svůj pojistný vztah, tedy pojištění u zdravotní pojišťovny, si musí pro tento měsíc vyřešit jiným zákonným způsobem (jiné zaměstnání zakládající účast na zdravotním pojištění, nebo podnikání, anebo registrace v kategorii osob, za které platí pojistné stát).

Osoba samostatně výdělečně činná

Pojištěnci považovaní ve zdravotním pojištění za OSVČ jsou taxativním výčtem vyjmenováni v ustanovení § 5 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.

Rozhodným obdobím pro placení pojistného u OSVČ je kalendářní rok, jeho nejkratší poměrnou částí je pak kalendářní měsíc. Pokud OSVČ podniká třeba jen po část kalendářního měsíce, považuje se za OSVČ po celý tento kalendářním měsíc. Jestliže nemoc trvá pouze po část kalendářního měsíce, nemá OSVČ v tomto směru žádnou úlevu a pokud se jedná o jediný (resp. při souběhu se zaměstnáním hlavní) zdroj příjmů, musí být i za tento měsíc zaplacena alespoň minimální záloha, neboli musí být u OSVČ při odvodu pojistného dodržen minimální vyměřovací základ.

Zcela jiné podmínky však platí za situace, kdy nemoc OSVČ trvá po dobu nejméně jednoho celého kalendářního měsíce. V ustanovení § 7 odst. 2 zákona č. 592/1992 Sb. je uvedeno, že zálohy na pojistné se neplatí za kalendářní měsíce, v nichž byla OSVČ uznána po celý kalendářní měsíc neschopnou práce nebo jí byla nařízena karanténa podle zvláštních právních předpisů. Tuto skutečnost však musí OSVČ zdravotní pojišťovně průkazně doložit (zpravidla kopií neschopenky), neboť za běžného stavu není zdravotní pojišťovně tato skutečnost známa, resp. ji nemůže předpokládat. Tuto okolnost lze sice dokladovat i se zpětnou platností, nicméně jejím opožděným oznámením vzniká problém jak na straně OSVČ, tak následně u zdravotní pojišťovny, kdy dodatečně dochází ke změně výše placené zálohy včetně navazujícího odvodu pojistného z minimálního vyměřovacího základu, platného pro OSVČ.

V případě nemoci musí OSVČ oznámit (a zdokladovat) zdravotní pojišťovně období trvání nemoci, tj. její zahájení a ukončení, pro řešení případných nesrovnalostí se v dané souvislosti přikládá k podávanému Přehledu potvrzení OSSZ (viz například Poučení k formuláři VZP ČR Přehled OSVČ). Z obecného pohledu lze konstatovat, že pojistné se sice platí i za měsíce, kdy je OSVČ nemocná, nicméně zvýhodnění OSVČ spočívá ve skutečnosti, že se minimální vyměřovací základ sníží na poměrnou část odpovídající počtu kalendářních měsíců, pokud osoba samostatně výdělečně činná měla po celý kalendářní měsíc nárok na výplatu nemocenského (nebo peněžité pomoci v mateřství) jako osoba samostatně výdělečně činná. Neboli za takový kalendářní měsíc nemusí být u OSVČ dodržen minimální vyměřovací základ.

Osoba, za kterou platí pojistné stát

Osoby, za které je ve zdravotním pojištění plátcem pojistného stát, představují více než polovinu populace České republiky. Z této skutečnosti lze vyvozovat, že právní úprava, řešící ve zdravotním pojištění tuto skupinu pojištěnců, se dotýká širokého okruhu obyvatel. Z hlediska placení pojistného a plnění ostatních zákonných povinností je rozhodující, zda jsou tyto osoby zaměstnány, či nikoliv. Pokud jsou pojištěnci, za které platí pojistné stát, zaměstnáni, oznamuje zaměstnavatel vznik nebo zánik povinnosti státu platit pojistné. Příslušné skutečnosti však musí zaměstnanec zaměstnavateli sdělit. V opačném případě se takové osoby musí o povinné náležitosti postarat samy, kdy sdělují zdravotní pojišťovně v zákonné osmidenní lhůtě například přiznání nebo odejmutí důchodu, nástup na mateřskou nebo rodičovskou dovolenou, zahájení nebo ukončení studia apod. Osoby, za které je plátcem pojistného na zdravotní pojištění stát, jsou taxativně vyjmenovány v ustanovení § 7 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb.

U těchto „státních pojištěnců“ (stejně jako u osob bez zdanitelných příjmů - viz další bod) nemá nemoc žádné další vlivy bez ohledu na to, je-li tato osoba výdělečně činná, či nikoli. Protože pro zaměstnance i OSVČ neplatí ustanovení o minimálním vyměřovacím základu, je vyměřovacím základem zaměstnance v daném kalendářním měsíci skutečně dosažený příjem a u OSVČ pak 50 % příjmů po odpočtu výdajů za rozhodné období kalendářního roku.

Novelou zákona o veřejném zdravotním pojištění č. 290/2017 Sb. byly s účinností od 1. ledna 2018 stanoveny nové limity na doplatky. Cílem tohoto opatření bylo snížit spoluúčast pojištěnců patřících do sociálně zranitelných skupin obyvatelstva na doplatcích na léčivé přípravky částečně hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Pokud celková částka uhrazená pojištěncem nebo jeho zákonným zástupcem za doplatky za předepsané léčivé přípravky částečně hrazené ze zdravotního pojištění nebo obdobně za potraviny pro zvláštní lékařské účely, vydané na území České republiky, překročí v kalendářním roce limit:

• u dětí mladších 18 let, včetně kalendářního roku, ve kterém dovršily 18. rok věku, a u pojištěnců starších 65 let, včetně kalendářního roku, ve kterém dovršili 65. rok věku, ve výši 1 000 Kč a
• u pojištěnců starších 70 let, včetně kalendářního roku, ve kterém dovršili 70. rok věku, ve výši 500 Kč,

je zdravotní pojišťovna povinna uhradit pojištěnci nebo jeho zákonnému zástupci částku, o kterou je tento limit překročen.

Pokud tedy například 71letý pacient zaplatí na započitatelných doplatcích za léky v průběhu roku 2018 v úhrnu 8 000 Kč, vrátí mu zdravotní pojišťovna 7 500 Kč.

Osoba bez zdanitelných příjmů

Osoby bez zdanitelných příjmů (OBZP) představují ve zdravotním pojištění specifickou skupinu pojištěnců, kdy pro zařazení do této kategorie musí být splněny zákonem stanovené podmínky, konkrétně specifikované v ustanovení § 5 písm. c) zákona č. 48/1997 Sb. Za osobu bez zdanitelných příjmů se považuje osoba s trvalým pobytem na území České republiky, která:

• nemá svoji účast v systému veřejného zdravotního pojištění krytou některou z variant výdělečné činnosti (zaměstnání nebo podnikání ve smyslu právních předpisů platných ve zdravotním pojištění) a
• není osobou, za kterou platí pojistné stát (například poživatelé některého z důchodů, nezaopatřené děti, ženy na mateřské nebo osoby na rodičovské dovolené, uchazeči o zaměstnání apod.), a ani
• není vyňata z českého systému veřejného zdravotního pojištění, nejčastěji buď z důvodu výkonu výdělečné činnosti podle koordinačních nařízení Evropské unie č. 883/2004 a 987/2009 nebo s využitím institutu dlouhodobého pobytu pojištěnce v cizině.

Pokud je pojištěnec v průběhu kalendářního měsíce alespoň jeden den registrován u zdravotní pojišťovny buď jako zaměstnanec, nebo jako osoba samostatně výdělečně činná, nebo je zařazen v některé ze skupin osob, za které platí pojistné stát, není v tomto měsíci OBZP.

Protože si pojištěnec platí pojistné sám, nemá případná nemoc vliv na placení pojistného, které činí 13,5 % z minimální mzdy, což je v roce 2018 měsíčně částka 1 647 Kč. Je také pravdou, že i když si pojištěnec platí „jen“ 1 647 Kč, má podle zákona o veřejném zdravotním pojištění nárok na stejný rozsah hrazených služeb (zdravotní péče) jako zaměstnanci či podnikatelé, kteří mohou platit měsíčně částku pojistného třeba i několikanásobně vyšší.

Právní předpisy citované v rubrice ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ (předpisy jsou vždy citovány ve znění pozdějších předpisů, pokud není výslovně uvedeno jinak)

• zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů
• zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění
• zákon č. 262/2006, zákoník práce
• zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění
• nařízení vlády č. 410/2011 Sb., o zvýšení částky rozhodné pro účast zaměstnanců na nemocenském pojištění
• nařízení vlády č. 213/2018 Sb., o výši všeobecného vyměřovacího základu za rok 2017, přepočítacího koeficientu pro úpravu všeobecného vyměřovacího základu za rok 2017, redukčních hranic pro stanovení výpočtového základu pro rok 2019 a základní výměry důchodu stanovené pro rok 2019 a o zvýšení důchodů v roce 2019