Co je ve zdravotním pojištění vyloučeno

Vydáno: 17 minut čtení

Každá osoba s trvalým pobytem na území České republiky musí mít ve zdravotním pojištění zajištěn svůj pojistný vztah neboli musí být u své zdravotní pojišťovny zařazena alespoň v jedné z možných kategorií.

Pokud pojištěnec není zaměstnancem, může být osobou samostatně výdělečně činnou, anebo může být registrován v kategorii osob, za které platí pojistné stát. Není-li využita ani jedna z těchto možností, stává se pojištěnec osobou bez zdanitelných příjmů a sám si platí pojistné, což je v roce 2019 částka 1 803 Kč za každý kalendářní měsíc evidence v této kategorii. Přitom má tato osoba nárok na poskytování hrazených služeb (zdravotní péče) ve stejném rozsahu jako například zaměstnanci či podnikatelé, kteří mohou měsíčně platit částky i několikanásobně vyšší. Právní úprava zdravotního pojištění naproti tomu nepřipouští určité situace, kdy některé z nich mohou pojištěnci způsobit vážný problém, mnohdy i s finančními dopady.

Neřešený pojistný vztah

Pojištěnec se musí starat o to, aby měl svoji registraci u zdravotní pojišťovny řádně zajištěnu některou z alternativ popisovaných v úvodu. Z tohoto pohledu je ideální být zaměstnancem, protože za zaměstnanou osobu plní ve zdravotním pojištění veškeré povinnosti zaměstnavatel, který zaměstnance u zdravotní pojišťovny přihlašuje a současně za něho odvádí podle zákona pojistné. Nicméně je třeba vzít v úvahu, že zaměstnanec se některým povinnostem stejně nevyhne, neboť musí zaměstnavateli oznámit nejpozději do osmi dnů případnou změnu zdravotní pojišťovny, standardně k 1. 1. nebo k 1. 7. kalendářního roku. Rovněž sděluje zaměstnavateli vznik nebo zánik povinnosti státu platit za něj pojistné – pokud tyto skutečnosti neoznámí zaměstnavateli, který je dále postupuje zdravotní pojišťovně, je povinen učinit toto oznámení zdravotní pojišťovně osobně.

Nastane-li u pojištěnce situace, že není u zdravotní pojišťovny evidován v žádné kategorii, určitě jej tato úřední cestou o dané skutečnosti uvědomí, a pokud zpětně neobdrží žádnou reakci, zařadí posléze dotyčného ve svém informačním systému jako osobu bez zdanitelných příjmů. Povinnostem ve zdravotním pojištění uniknout prakticky nelze, neboť na vyřešení všech nesrovnalostí mají zdravotní pojišťovny dlouhou desetiletou promlčecí dobu, v rámci které jsou uplatňovány zákonné nároky jak zdravotních pojišťoven, tak pojištěnců.

Zdravotní pojištění nemá pojištěnec vyřešeno ani tehdy, pokud má pouze (jakkoli vysoké) příjmy podle § 8, 9 a 10 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů, tedy pokud se jedná o příjmy z kapitálového majetku, z nájmu anebo o ostatní příjmy podle zákona o daních z příjmů. Takže pokud pojištěnce třeba živí vysoké příjmy z nájmu nebytových prostor, přičemž nemá zaměstnání, nepodniká a ani není „státním pojištěncem“, musí si platit pojistné jako osoba bez zdanitelných příjmů.

Pojištěnec vedený u zdravotní pojišťovny jako osoba bez zdanitelných příjmů nemůže vykonávat výdělečnou činnost v rámci Evropské unie, včetně Norska, Islandu, Lichtenštejnska a Švýcarska, tedy pracuje-li nebo podniká v některé z těchto zemí v duchu nařízení EU č. 883/2004 a 987/2009, kde je i pojištěn. Podmínkou pro tento postup je skutečnost, že vykonávaná činnost (zaměstnání nebo samostatná výdělečná činnost) je za takovou považována podle právních předpisů účinných v tomto státě v oblasti sociálního zabezpečení.

Avšak pokud bude taková osoba pracovat v takzvaných třetích zemích, tedy mimo tyto státy, může mít účast v českém systému veřejného zdravotního pojištění vyřešenu právě kategorií osoby bez zdanitelných příjmů (alternativně lze využít institutu dlouhodobého pobytu pojištěnce v cizině podle § 8 odst. 4 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů).

Výdělečná činnost a evidence na úřadě práce

Od počátku fungování systému veřejného zdravotního pojištění nepřicházelo v úvahu, aby mohly osoby evidované na úřadě práce současně vykonávat výdělečnou činnost. Vpravdě průlomovou změnu však v této souvislosti přinesl ve sféře placení pojistného na zdravotní pojištění zákon č. 435/2004 Sb. Podle znění ustanovení § 25 odst. 3 tohoto zákona je za stanovených podmínek u pojištěnce ve zdravotním pojištění přípustný souběh zaměstnání a kategorie, kde hradí pojistné stát – uchazeč o zaměstnání, za podmínky, že příjem nepřesáhne polovinu minimální mzdy. Ve smyslu tohoto zákonného ustanovení nebrání zařazení a vedení v evidenci uchazečů o zaměstnání:

  1. výkon činnosti na základě pracovního nebo služebního poměru, pokud měsíční výdělek nepřesáhl polovinu minimální mzdy, nebo
  2. výkon činnosti na základě dohody o pracovní činnosti, pokud měsíční odměna nebo odměna připadající na jeden měsíc za období, za které přísluší, nepřesáhla polovinu minimální mzdy.

Platí, že v případě výkonu více činností se pro účely splnění podmínky měsíčního výdělku jednotlivé měsíční výdělky (odměny) sčítají. V rámci tohoto tzv. nekolidujícího zaměstnání již nelze sjednávat dohody o provedení práce.

Na rozdíl od přípustnosti tohoto souběhu zaměstnání s registrací na úřadě práce za přesně stanovených podmínek nelze ve zdravotním pojištění akceptovat souběh takové registrace s výkonem samostatné výdělečné činnosti.

Pečující osoba a platba pojistného státem

Značně specifickou kategorii představují ve zdravotním pojištění osoby celodenně osobně a řádně pečující alespoň o jedno dítě do 7 let věku nebo nejméně o dvě děti do 15 let věku. Podmínka celodenní osobní a řádné péče se považuje za splněnou jen tehdy, pokud se jedná o osobní, řádnou a celodenní péči, tj. dítě není svěřeno do péče jiné osobě, třeba i z rodiny. Podmínky této péče jsou splněny tehdy, pokud:

  • dítě předškolního věku není umístěno v jeslích (mateřské škole), popřípadě v obdobném zařízení na dobu, která převyšuje 4 hodiny denně, nebo
  • dítě plnící povinnou školní docházku není umístěno v zařízení s týdenním či celoročním pobytem, což je i školní družina.

Do této kategorie může být zařazena pouze jedna osoba, a to otec nebo matka dítěte nebo osoba, která převzala dítě do trvalé péče nahrazující péči rodičů.

Taková osoba může být registrována v kategorii, za kterou platí pojistné stát, pouze v případě, kdy nemá příjem ze zaměstnání ani ze své samostatné výdělečné činnosti. Pokud takový příjem vykazuje, stát pojistné neplatí, avšak při splnění zákonných podmínek má tato osoba zvýhodnění v tom smyslu, že zaměstnavatel nemusí při odvodu pojistného dodržet minimální vyměřovací základ dle ustanovení § 3 odst. 8 písm. c) zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů, což platí i v případě výkonu samostatné výdělečné činnosti.

Z uvedeného tedy vyplývá, že pokud má takto pečující osoba příjmy z výdělečné činnosti, nemůže za ni současně platit pojistné stát.

Kdy nelze pro vznik zaměstnání sečíst příjmy

Ve zdravotním pojištění není právní opora pro sčítání příjmů z dohody o provedení práce s příjmy na základě dohody o pracovní činnosti tehdy, pokud příjem nezakládá účast na zdravotním pojištění. Takže například pokud má zaměstnanec v jednom kalendářním měsíci u jednoho zaměstnavatele příjem na dohodu o provedení práce 9 000 Kč (resp. tento nepřevýší 10 000 Kč) a na dohodu o pracovní činnosti 2 800 Kč (nedosáhne 3 000 Kč), pak se tyto příjmy nesčítají. Jestliže takto zaměstnaná osoba nemá jiné zaměstnání zakládající účast na zdravotním pojištění, není OSVČ anebo nepatří mezi osoby, ze které je plátcem pojistného stát, stane se na příslušný kalendářní měsíc osobou bez zdanitelných příjmů.

Když nastane situace, že příjem zaměstnance na základě:

  • dohody o pracovní činnosti, popřípadě více dohod o pracovní činnosti u jednoho zaměstnavatele nedosáhne 3 000 Kč, anebo
  • dohody o provedení práce, popřípadě více dohod o provedení práce u jednoho zaměstnavatele nepřevýší 10 000 Kč,

pak se zaměstnavatel problematikou zdravotního pojištění nezabývá a pojistný vztah (neboli pojištění u zdravotní pojišťovny) si řeší podle zákona sám pojištěnec jako fyzická osoba. Na tuto skutečnost může zaměstnavatel dotyčnou osobu upozornit.

Minimální vyměřovací základ zaměstnance

Odvod pojistného alespoň z minimálního vyměřovacího základu (tj. z minimální mzdy), resp. z jeho poměrné části, musí být ve zdravotním pojištění zajištěn zaměstnavatelem v případě, kdy se na zaměstnance a zaměstnavatele jako plátce pojistného tato povinnost vztahuje. Pokud zaměstnavatel takto správně nepostupuje, doměří zdravotní pojišťovna při kontrole dlužné pojistné a bude odůvodněně požadovat i úhradu penále.

Naopak, patří-li zaměstnanec po celý kalendářní měsíc do některé ze skupin, u kterých nemusí být ve smyslu ustanovení § 3 odst. 8 zákona č. 592/1992 Sb. toto zákonné minimum dodrženo, odvádí zaměstnavatel pojistné z dosažené výše zúčtovaného příjmu. Aby mohl zaměstnavatel odvádět pojistné ze skutečné výše příjmu (tedy bez dopočtu do minima), musí mít k dispozici doklad, který jej k takovému postupu opravňuje, a tento předloží i případné kontrole ze zdravotní pojišťovny. Takovým dokladem je například rozhodnutí ČSSZ o přiznání důchodu, potvrzení školy o studiu, potvrzení jiného zaměstnavatele, že za zaměstnance odvádí pojistné alespoň z minimálního vyměřovacího základu, čestné prohlášení zaměstnance, že je současně OSVČ a platí ve zdravotním pojištění alespoň minimální zálohy apod.

OSVČ a platby záloh na pojistné

Pokud je pro OSVČ její samostatná výdělečná činnost jediným (resp. při souběhu se zaměstnáním hlavním) zdrojem příjmů, je její povinností pravidelné placení záloh na pojistné. Nalezneme však výjimky, kdy tyto zálohy placeny být nemusejí.

Zálohy na pojistné se neplatí (není to povinností) za kalendářní měsíce, v nichž byla OSVČ uznána po celý kalendářní měsíc neschopnou práce nebo jí byla nařízena karanténa podle zvláštních právních předpisů. Tuto skutečnost však musí OSVČ zdravotní pojišťovně průkazně doložit, zpravidla kopií neschopenky, protože následně dochází v informačním systému zdravotní pojišťovny k úpravě výše zálohy na nulovou hodnotu na období těch kalendářních měsíců, ve kterých nemoc trvá po celý měsíc.

V případě nemoci musí OSVČ oznámit (a zdokladovat) zdravotní pojišťovně období trvání nemoci, tj. její zahájení a ukončení, pro řešení případných nesrovnalostí se v dané souvislosti přikládá k podávanému Přehledu potvrzení OSSZ (viz například Poučení k formuláři VZP ČR Přehled OSVČ). Z obecného pohledu lze konstatovat, že pojistné se sice platí i za měsíce, kdy je OSVČ nemocná, nicméně zvýhodnění OSVČ spočívá ve skutečnosti, že se minimální vyměřovací základ sníží na poměrnou část odpovídající počtu kalendářních měsíců, pokud osoba samostatně výdělečně činná měla po celý kalendářní měsíc nárok na výplatu nemocenského (nebo peněžité pomoci v mateřství) jako osoba samostatně výdělečně činná. Neboli za takový kalendářní měsíc nemusí být u OSVČ dodržen při ročním zúčtování minimální vyměřovací základ.

V měsících, ve kterých je OSVČ současně zaměstnancem a samostatná výdělečná činnost není hlavním zdrojem jejích příjmů, není povinností platit zálohy na pojistné. Taková situace vychází z předpokladu, že zaměstnání je hlavním zdrojem příjmů pojištěnce, tedy v zaměstnání je v roce 2019 odváděno pojistné nejméně z (minimálního) vyměřovacího základu 13 350 Kč a zaměstnání trvá po celý příslušný kalendářní měsíc.

Osoby, za které je ve zdravotním pojištění plátcem pojistného stát, jsou taxativně vyjmenovány v ustanovení § 7 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., a mají při placení pojistného tato dvě základní zvýhodnění:

  • v prvním kalendářním roce své samostatné výdělečné činnosti nemusejí (ale mohou) platit zálohy na pojistné a
  • nemusejí dodržet minimální vyměřovací základ, to znamená, že roční pojistné odvádějí stanovenou sazbou 13,5 % z 50 % příjmů dosažených po odpočtu výdajů.

Vykážou-li však tyto osoby za předcházející kalendářní rok kladný hospodářský výsledek, zálohy již v příštím roce platit budou, a to podle výše dosažených příjmů po odpočtu výdajů, tedy bez povinnosti placení minimálních záloh OSVČ.

U OSVČ, pro které minimum dle § 3a odst. 3 zákona č. 592/1992 Sb. neplatí, může být snížená záloha i nižší než 2 208 Kč, případně není pro OSVČ v roce 2019 povinností platit žádné zálohy:

  • od měsíce podání Přehledu v roce 2019 (při záporném výsledku podnikatelské činnosti v roce 2018),
  • od měsíce, od kterého zdravotní pojišťovna povolí snížení zálohy na nulovou hodnotu (je-li podnikatel v roce 2019 „v minusu“).

Dlužné pojistné se musí uhradit

Každý plátce, tedy zaměstnavatel, OSVČ nebo osoba bez zdanitelných příjmů, musí bez jakýchkoli výhrad plně uhradit příslušné pojistné (zálohy na pojistné u OSVČ). Je zcela vyloučeno, aby zdravotní pojišťovna odsouhlasila pozdější úhradu pojistného nebo nějakou platbu odpustila. Plátce může v rámci institutu odstranění tvrdosti pouze požádat o prominutí vyměřeného penále.

Podáním žádosti o odstranění tvrdosti dává plátce zdravotní pojišťovně na vědomí, že nenamítá správnosti vyměřeného penále co do důvodu a výše, ale obrací se na ni se žádostí o prominutí vyměřeného penále cestou odstranění tvrdosti. V těchto případech o žádosti o prominutí penále nepřesahujícího 20 000 Kč rozhodují zdravotní pojišťovny, u částek penále nad 20 000 Kč pak rozhoduje jejich Rozhodčí orgán.

V žádosti by měl plátce vždy uvést argumenty, které v dané záležitosti hovoří v jeho prospěch, resp. popsat a okomentovat okolnosti, které vznik penále zapříčinily. Každá podaná žádost je zdravotní pojišťovnou (zpravidla k tomuto účelu ustanovenou komisí) individuálně posuzována a po zvážení všech skutečností je penále buď prominuto v plné výši, prominuto částečně, anebo není prominuto vůbec. Podotýkám, že pokud má plátce v úmyslu požádat o prominutí vyčísleného penále, není jeho povinností toto penále předem uhradit.

V případě existence dluhů se některý zaměstnavatel nebo individuální plátce domnívají, že se své odpovědnosti vyhnou například přestěhováním, změnou zdravotní pojišťovny apod. Takový názor nemá racionální opodstatnění. Zdravotní pojišťovny mají dostatečný technický (programový) i „lidský“ potenciál k tomu, aby evidované pohledávky v rámci promlčecích dob vyměřily a v případě jejich nezaplacení i vymohly. Navíc, pokud si zdravotní pojišťovny nevystačí s daty a údaji, které mají ve svém informačním systému, případně které získaly při výkonu své činnosti z moci úřední, mohou se obrátit na jiné orgány a instituce, od kterých mohou potřebné informace obdržet. Zákonnou oporu pro použití tohoto postupu představuje ustanovení § 23 odst. 1 zákona č. 592/1992 Sb., ve kterém je definována problematika vzájemného poskytování informací mezi rozhodujícími institucemi spravujícími oblast daní a veřejnoprávních pojistných. Důležitou roli hraje v této souvislosti i institut pravděpodobné výše pojistného.

EHIC neplatí pro tzv. třetí země

Jak je všeobecně známo, je občan s trvalým pobytem na území České republiky ze zákona povinně účasten v českém systému veřejného zdravotního pojištění a na základě této skutečnosti je také držitelem průkazu pojištěnce (Evropského průkazu zdravotního pojištění – EPZP, mezinárodní zkratka EHIC – European Health Insurance Card). Tento průkaz mu vystavuje jeho česká zdravotní pojišťovna.

Na základě EPZP mají čeští pojištěnci nárok na komplexní (plný) rozsah zdravotní péče, slovy zákona hrazených služeb na území České republiky, nezbytná zdravotní péče je jim poskytována v zemích Evropské unie, ve státech Evropského hospodářského prostoru (Norsko, Island a Lichtenštejnsko) a ve Švýcarsku. Nezbytnou péčí je taková péče, jejíž poskytnutí je nezbytné z lékařského hlediska. Péče musí být poskytována tak, aby se pacient nemusel vracet do země pojištění dříve, než zamýšlel, resp. než je toho schopen. Stručně řečeno: na oba tyto druhy zdravotní péče mají čeští pojištěnci jako občané EU právo, tedy na komplexní rozsah hrazených služeb v České republice a na nezbytnou zdravotní péči ve výše uvedených státech. Budete-li v těchto zemích čerpat nezbytnou zdravotní péči (také třeba včetně Chorvatska, kde před vstupem této země do EU platil režim podle dvoustranné mezinárodní smlouvy), předložíte EPZP, popřípadě Potvrzení dočasně nahrazující EPZP přímo u lékaře nebo v nemocnici, a v důsledku úrazu nebo onemocnění se pak domů nebudete muset vracet dříve, než jste zamýšleli. Český EPZP je akceptován ještě v Srbsku a v Severní Makedonii.

V ostatních zemích, tedy mimo státy výše uvedené, vám při zdravotních problémech EPZP nepomůže. Při cestě do tzv. třetích zemí je řešením sjednání komerčního zdravotního pojištění, což doporučuji i tehdy, pokud cestujete do těch států, kde můžete EPZP použít. Na základě EPZP vám totiž vaše česká zdravotní pojišťovna například neuhradí tzv. spoluúčast, tedy tu částku, kterou v zahraničí za poskytnutou zdravotní péči zaplatíte proto, že ji hradí i místní pojištěnci.

 

Související dokumenty

Související pracovní situace

Dovolená po mateřské dovolené
Doba pojištění (příspěvková, povinná)
Doba pojištění (příspěvková, dobrovolná)
Náhradní doba důchodového pojištění, vyloučená doba
Odchod do starobního důchodu
Odchod do „předčasného“ starobního důchodu
Odchod do invalidního důchodu
Vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství
Ošetřovné
Trest vyhoštění cizince
Určení daňové rezidence
Zrušení povolení k pobytu cizince
Povolení k zaměstnání, zaměstnanecká karta, modrá karta
Určení daňové rezidence dle zákona o daních z příjmů – rezident
Určení daňové rezidence dle zákona o daních z příjmů – nerezident
Dovolená za kalendářní rok
Poměrná část dovolené
Dovolená za odpracované dny
Výměra dovolené
Výkon práce pro účely dovolené

Související články

Zdravotní pojištění a závažné porušení zákonné povinnosti zaměstnavatelem
Ukončení vybraných "státních kategorií" a zdravotní pojištění
Zdravotní pojištění a plnění oznamovací povinnosti u dohod o pracovní činnosti
Povinnosti pojištěnce ve zdravotním pojištění
Zaměstnanci a příjmy zdravotní pojišťovny
Zaměstnavatelé a postupy ve zdravotním pojištění v roce 2020
Lze utéct před dluhy u zdravotní pojišťovny?
Předávání informací mezi institucemi a zdravotní pojištění
Pohledávky nevymáhané zdravotními pojišťovnami
Kontrola jako důležitá součást činnosti zdravotních pojišťoven
Evropský průkaz zdravotního pojištění a "nové kartičky" VZP ČR
Vyměřovací základ, souběžné příjmy a "státní kategorie" zdravotního pojištění v roce 2020
Jak se tvoří příjmy zdravotních pojišťoven
Zvýšení vyměřovacího základu u osob, za které platí pojistné stát, od 1. ledna 2018
Zdravotní pojištění a osoby zdravotně znevýhodněné
Zaměstnavatelé a minimum ve zdravotním pojištění
Písemnosti nad rámec právní úpravy zdravotního pojištění
Dopady dlouhodobé nepřítomnosti zaměstnance do zdravotního pojištění
Zaměstnávání "státních pojištěnců" a zdravotní pojištění
Zdravotní pojištění - zaměstnanci a "státní kategorie" po část kalendářního měsíce
Dohody a nemoc zaměstnance ve zdravotním pojištění
Platby státu a odpočty od 1. 1.2020 ve zdravotním pojištění

Související otázky a odpovědi

Výkon vazby a vztah ke zdravotnímu pojištění
Minimální vyměřovací základ pro zdravotní pojištění, OSVČ hlavní a pracovní poměr
Účast na zdravotním pojištění
Prohlášení poplatníka, Zdravotní pojištění
Odvod zdravotního pojištění z minimálního vyměřovacího základu
Minimální zdravotní pojištění
Neomluvená absence a krácení dovolené
Neplacené volno
DPP, DPČ - oznámení o nástupu, skončení
Oznámení přiznání důchodu zdravotní pojišťovně
Platba sociálního a zdravotního pojištění
Zaměstnankyně na rodičovské dovolené a práce na stejné pozici jako před ní
Zdravotní pojištění
Zdravotní pojištění v zaměstnání - péče o děti
Zdravotní pojištění u občana EU a zároveň studenta
Dohoda o placení zdravotního pojištění
Přechod zaměstnanců na nového zaměstnavatele - odhlášení u zdravotní pojišťovny a OSSZ
Smlouva o výkonu funkce do 3 500 Kč a paušální daň
Odvody za zaměstnance, který má trvalý pracovní poměr v EU u českého zaměstnavatele
Sociální a zdravotní pojištění z funkční odměny předsedy představenstva

Související předpisy

586/1992 Sb. o daních z příjmů
48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů
435/2004 Sb. o zaměstnanosti
592/1992 Sb. o pojistném na veřejné zdravotní pojištění