Úraz je spolu s nemocí nejběžnější, a tedy i nejčastější příčinou vzniku dočasné pracovní neschopnosti. V tomto článku vysvětlíme, jak se postupuje při poskytování dávek v nemoci pojištěncům při vzniku dočasné pracovní neschopnosti v důsledku úrazu.
Co se rozumí pod pojmem úraz
Úraz lze obecně definovat jako poruchu zdraví vzniklou náhle a způsobenou vnější příčinou. V podobných souvislostech se používají též termíny zranění, poranění a újma na zdraví. Jedná se tedy o vnější působení na organismus člověka nezávisle na jeho vůli, které může mít různou příčinu, například dopravní nehoda, úraz elektrickým proudem, pád, uklouznutí, zakopnutí, náraz do předmětu nebo pád předmětu na tělo, poranění ostrým předmětem, popálenina a v neposlední řadě poškození zdraví při práci. Pojem pracovní úraz je definován v § 271k zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů. Jedná se o jakékoliv poškození zdraví zaměstnance, které bylo způsobeno nezávisle na jeho vůli krátkodobým, náhlým a násilným působením vnějších vlivů, při plnění pracovních úkolů nebo v přímé souvislosti s ním.
Postup ošetřujícího lékaře při vystavení Rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti
Pokud ošetřující lékař vyšetřením zjistí, že zdravotní stav nedovoluje pojištěnci z důvodu úrazu vykonávat dosavadní pojištěnou činnost, rozhodne u takového pojištěnce o vzniku dočasné pracovní neschopnosti a vystaví tiskopis Rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti (dále jen „neschopenka“). Na neschopence ošetřující lékař vyplní i údaj o tom, že se jedná o úraz, a současně může vyplnit, že má podezření, že úraz vznikl v důsledku požití alkoholu, zneužitíomamných nebo psychotropních látek pojištěncem.Rovněž může vyplnit, že tyto skutečnosti uvádí sám pojištěnec nebo pokud pojištěnec uvádí, že se jedná o úraz pracovní. Údaje na neschopence o tom, že jde o úraz, a o okolnostech jeho vzniku vyplněné lékařem, jsou pouze informativní pro účely posuzování nároku na nemocenské.
Postup pojištěnce při žádosti o nemocenské
Pokud dočasná pracovní neschopnost vznikla následkem úrazu, je třeba, aby pojištěnec pro účely řízení o nároku na nemocenské popsal okolnosti jeho vzniku. Popis okolností vzniku úrazu je možné učinit na nepovinném tiskopise Záznam o úrazu, který je k dispozici u OSSZ nebo na webových stránkách ČSSZ na adrese: www.cssz.cz/web/cz/. Okolnosti vzniku úrazu může pojištěnec popsat rovněž formou písemného prohlášení.
Zjištění okolností vzniku úrazu je důležité nejen pro rozhodování o nároku na nemocenské, kdy se posuzuje, zda si pojištěnec nepřivodil dočasnou pracovní neschopnost úmyslně (v takovém případě je nárok na nemocenské vyloučen), ale i pro rozhodování o jeho výši, kdy se zjišťuje, zda nemocenské náleží za kalendářní den v plné výši, nebo pouze v poloviční, pokud si pojištěnec přivodil dočasnou pracovní neschopnost:
- zaviněnou účastí ve rvačce,
- jako bezprostřední následek své opilosti nebo zneužití omamných prostředků nebo psychotropních látek,
- při spáchání úmyslného trestného činu nebo úmyslně zaviněného přestupku.
Tři zaměstnanci si po skončení směny zašli do restaurace, kde po požití většího množství alkoholu došlo mezi nimi k potyčce a ke vzájemnému fyzickému napadení. Ke rvačce byla přivolána policie ČR. Jeden už byl vážně zraněn, a byl delší dobu hospitalizován. Ošetřující lékař v nemocnici rozhodl o vzniku dočasné pracovní neschopnosti, která trvala dva měsíce. Při posuzování všech okolností případu bylo přihlédnuto i k protokolu sepsanému Policií ČR a vzhledem ke skutečnosti, že si zaměstnanec přivodil dočasnou pracovní neschopnost zaviněnou účastí ve rvačce, čímž došlo k naplnění zákonného předpokladu pro snížení výše nemocenského, bylo mu nemocenské vypláceno pouze v poloviční výši.
Manželé jeli autem domů z oslavy narozenin známých a měli dopravní nehodu. Auto řídil muž, kterému se nic nestalo a který nebyl podle zjištění policie ČR pod vlivem alkoholu. Žena byla zraněna, ošetřena v nemocnici a byla měsíc v pracovní neschopnosti. Při ošetření lékařem bylo zjištěno, že žena požila alkohol.
V tomto případě nedošlo k naplnění zákonného předpokladu pro snížení výše nemocenského, protože dočasná pracovní neschopnost ženy nevznikla jako bezprostřední následek opilosti. Nehodu nezavinila, auto neřídila, byla pouze spolujezdec, a vznik úrazu nezavinila.
Žádost o nemocenské uplatňuje zaměstnanec při úrazu rovněž vyplněním IV. dílu tiskopisu Rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti a podáním prostřednictvím zaměstnavatele. Ten k žádosti přiloží vyplněnou tzv. Přílohu k žádosti o nemocenské a předá doklady příslušné OSSZ. Jak jsme již uvedly, je třeba, aby zaměstnanec k žádosti o nemocenské přiložil popis okolností vzniku úrazu, např. na tiskopisu Záznam o úrazu. Pokud popis okolností vzniku úrazu není OSSZ spolu s žádostí o nemocenské předán, vyžádá si ho OSSZ od pojištěnce následně, ale doba rozhodování o nároku na dávku a její výši se tím prodlužuje.
Postup OSSZ při výplatě nemocenského
V návaznosti na okolnosti případu vychází OSSZ při posouzení nároku na nemocenské kromě Záznamu o úrazu nebo prohlášení o okolnostech vzniku úrazu také z vyjádření ošetřujícího lékaře, šetření policie ČR a dalších zjištění týkajících se posuzovaného případu. Pokud OSSZ na základě získaných podkladů dojde k závěru, že jsou splněny všechny zákonné podmínky pro nárok na dávku a pro její výplatu a nejsou dány okolnosti pro snížení výše dávky, rozhodne o nároku na dávku ve zkráceném řízení a vyplatí nemocenské v plné výši.
Ve zkráceném řízení OSSZ rozhoduje o nároku na výplatu dávky v případech, kdy je nesporné splnění podmínek nároku na dávku a její výplatu a na výši dávky. Výsledek zkráceného řízení OSSZ oznámí pojištěnci krátkou textovou zprávou při výplatě dávky na poštovní poukázce nebo na výpisu z účtu, písemné rozhodnutí OSSZ nevydává. Pokud pojištěnec nesouhlasí s výsledkem zkráceného řízení, má možnost podat OSSZ ve lhůtě do třiceti dnů ode dne výplaty nemocenského žádost o vydání rozhodnutí, v níž je třeba uvést důvody nesouhlasu s výsledkem zkráceného řízení.
Obdobně postupuje i v případě, kdy jsou splněny podmínky nároku na dávku a současně je na základě předložených dokladů nesporně zjištěno, že si pojištěnec přivodil dočasnou pracovní neschopnost jednou z výše uvedených okolností majících vliv na výši nemocenského. V takovém případě OSSZ rozhodne o nároku na dávku ve zkráceném řízení a vyplatí nemocenské ve výši 50 % za kalendářní den.
Pokud však na základě zjištěných skutečností existují pochybnosti a nelze jednoznačně určit, zda dočasná pracovní neschopnost vznikla či nevznikla jako bezprostřední následek opilosti nebo zneužití omamných prostředků nebo psychotropních látek nebo při spáchání úmyslného trestného činu nebo úmyslně zaviněného přestupku, zahájí OSSZ řízení o dávce podle správního řádu, o jeho zahájení písemně vyrozumí účastníka řízení a do skončení tohoto řízení vyplácí nemocenské pouze v poloviční výši. Výsledkem tohoto řízení je rozhodnutí, kterým bude určeno, zda zaměstnanec má nárok na nemocenské v plné, nebo poloviční výši. Pokud má nárok na nemocenské v plné výši, OSSZ dávku neprodleně doplatí.
Pokud při posuzování nároku na nemocenské jsou zjištěny skutečnosti nasvědčující tomu, že si pojištěnec dočasnou pracovní neschopnost přivodil úmyslně, např. v případě pojistného podvodu (v případě sebevražedného jednání se však o takový úmysl nejedná), zahájí OSSZ ve věci vždy správní řízení a o jeho zahájení písemně vyrozumí účastníka řízení. V rámci tohoto řízení OSSZ rozhodne na základě podkladů a zjištěného stavu věci o tom, zda je nárok na nemocenské vyloučen. Jestliže nárok na nemocenské vyloučen není, rozhodne OSSZ o výši nemocenského, přičemž posoudí, zda jsou, či nejsou důvody pro přiznání nemocenského v poloviční výši.
Zaměstnanec se dostal do velkých finanční potíží a způsobil si úmyslně úraz, aby získal plnění ze svého komerčně sjednaného úrazového pojištění. Nemocenské v takovém případě nenáleží, neboť si zaměstnanec způsobil dočasnou pracovní neschopnost úmyslně.
Jak je to s výplatou nemocenského při pracovním úrazu
Určujícím znakem pracovního úrazu není příčina úrazu nebo druh poruchy zdraví, ale okolnost, že tento úraz vznikl při plnění pracovních úkolů nebo v přímé souvislosti s nimi. Při pracovním úrazu zpravidla dochází k souběhu nároku na nemocenské dle zákona o nemocenském pojištění a nároků podle zákoníku práce, který obsahuje komplexní úpravu oblasti odškodňování pracovních úrazů a jejich následků.
Pro účely posuzování nároku na nemocenské však není rozhodné, zda se jedná o pracovní úraz, či nikoliv. OSSZ posuzuje nárok na nemocenské a stanovuje jeho výši stejným způsobem, ať jde o úraz pracovní nebo nepracovní. Postup OSSZ je tedy obdobný jako v případě běžného úrazu, který je popsán výše. Rozdělení úrazů na pracovní a nepracovní se projevuje v rovině vzniku nároků zaměstnance vůči zaměstnavateli dle zákoníku práce, kdy tyto nároky jsou svým účelem zaměřeny nejen na náhradu škody způsobené zaměstnanci v důsledku pracovního úrazu, ale také na náhradu účelně vynaložených nákladů spojených s léčením. Pro tyto případy je zaměstnavatel ze zákona povinně pojištěn.
Shrnutí
Pokud dočasná pracovní neschopnost vznikla následkem úrazu:
- je třeba, aby zaměstnanec pro účely řízení o nároku na nemocenské popsal okolnosti vzniku úrazu, např. na tiskopise Záznam o úrazu,
- pro účely posuzování nároku na nemocenské je nerozhodné, zda se jedná o běžný úraz nebo o úraz pracovní,
- pokud dočasná pracovní neschopnost vznikla jako bezprostřední následek opilosti nebo zneužití omamných prostředků nebo psychotropních látek nebo při spáchání úmyslného trestného činu nebo úmyslně zaviněného přestupku, náleží nemocenské v poloviční výši,
- pokud si zaměstnanec přivodil dočasnou pracovní neschopnost úmyslně, nemocenské nenáleží.
