Evropská unie - zdravotní pojištění a nemoc osob výdělečně činných v České republice

Výdělečně činnou osobou je pracovník, kdy se za pracovníka považuje zaměstnanec nebo osoba samostatně výdělečně činná. To znamená, že z hlediska výkonu výdělečné činnosti a související příslušnosti k pojištění je postavení zaměstnance a osoby samostatně výdělečně činné rovnocenné.

Státy postupující podle koordinačních nařízení EU

Pohyb osob za účelem získání zaměstnání v jiném státě není v poslední době jevem nijak mimořádným. Vstupem České republiky do Evropské unie k datu 1. 5. 2004 se výrazně zlepšily podmínky našich občanů pro volný pohyb v rámci unie, jakož i států Evropského hospodářského prostoru (Norsko, Island, Lichtenštejnsko), Švýcarska a také Velké Británie a Severního Irska. Pro všechny tyto státy, na které se vztahuje režim dále uvedených koordinačních nařízení, budu používat pojem „členský stát“. Našim občanům se tak s nezbytným minimem administrativních překážek otevřel prostor pro získání zkušeností včetně možnosti pracovního uplatnění v těchto státech. Obdobně se osoby z členských států stávají zaměstnanci českých zaměstnavatelů nebo podnikají v ČR jako osoby samostatně výdělečně činné a v takovém případě jsou pojištěny v České republice.

Sociální zabezpečení migrujících osob (například právě za účelem výkonu výdělečné činnosti) upravují na evropské úrovni dva základní právní předpisy:

1. nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 ze dne 29. dubna 2004 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení a
2. nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 987/2009 ze dne 16. září 2009, kterým se stanoví prováděcí pravidla k nařízení (ES) č. 883/2004,

obě ve znění nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 465/2012 ze dne 22. května 2012 (pro všechny tyto předpisy budeme v dalším textu uvádět „Nařízení“). S účinností od 1. 4. 2012 se tato Nařízení vztahují na občany a instituce ze Švýcarska a od 1. 6. 2012 jsou aplikována i vůči Norsku, Islandu a Lichtenštejnsku.

Smyslem těchto pravidel je především určit, který stát je odpovědný za výběr pojistného a navazujícího poskytování dávek. Není cílem jednotlivé evropské systémy sociálního zabezpečení sjednocovat, což by ostatně vzhledem k jejich různorodosti bylo velmi problematické, nýbrž je koordinovat.

Princip jednoho pojištění a výkon výdělečné činnosti

Tento důležitý princip znamená, že v jednom okamžiku nemá žádná osoba podléhat zákonné pojišťovací povinnosti ve dvou státech. Základním pravidlem pro určení země pojištění je místo (resp. stát) výkonu výdělečné činnosti. To znamená, že osoby z členských států jsou pojištěny v té zemi, ve které pracují, tedy ve které jsou zaměstnány nebo podnikají. Toto pravidlo se uplatňuje bez ohledu na bydliště pracovníka, právní předpisy, na jejichž základě je sjednán pracovněprávní vztah, skutečnost, zda se jedná o zaměstnání nebo samostatnou výdělečnou činnost apod.

Příslušnost k právním předpisům se vztahuje na všechny systémy sociálního zabezpečení dané země, takže výdělečně činná osoba je v této zemi pojištěna nejen zdravotně, ale i nemocensky, důchodově, úrazově apod. Společně s pracovníkem jsou pojištěni i jeho nezaopatření rodinní příslušníci.

V dalším textu se budeme zabývat situacemi ve zdravotním pojištění, kdy osoba z členského státu - jako zaměstnanec nebo OSVČ - onemocní.

Zaměstnanci českého zaměstnavatele a nemoc

Protože se osoby z členského státu stávají účastníky českého systému veřejného zdravotního pojištění, vztahuje se na ně (a na jejich zaměstnavatele) například povinnost dodržet při odvodu pojistného minimální vyměřovací základ. Nemoc neboli dočasná pracovní neschopnost je poměrně častým důvodem (mnohdy i dlouhodobější) nepřítomnosti zaměstnance v práci. Pokud zaměstnanec nepracuje z důvodu nemoci trvající nejméně jeden celý kalendářní měsíc, platí v této souvislosti pro zaměstnavatele ve zdravotním pojištění v případě zaměstnání na základě pracovní smlouvy následující:

• vyměřovacím základem pro placení pojistného je v tomto měsíci 0 Kč, pojistné se neodvádí (není-li do takového měsíce například zúčtována odměna),
• nemoc zaměstnavatel zdravotní pojišťovně neoznamuje, pro účely kontroly však musí být období nemoci prokazatelně doloženo,
• bez ohledu na nemoc má pojištěnec řešen pojistný vztah proto, že zaměstnání trvá (není ukončeno).

Nemocný zaměstnanec je (v případě pracovní smlouvy) stále započítáván do počtu zaměstnanců měsíčně oznamovaného zdravotní pojišťovně na formuláři Přehled o platbě pojistného zaměstnavatele.

V případě nemoci trvající po celý kalendářní měsíc při sjednání některé z dohod o pracích konaných mimo pracovní poměr (a nulového příjmu zaměstnance, případně příjmu nedosahujícího částky potřebné ve zdravotním pojištění pro vznik zaměstnání) však musí být osoba jako zaměstnanec na takový kalendářní měsíc odhlášena. To znamená, že v takovém měsíci není pojištěna v českém systému veřejného zdravotního pojištění.

Období nemoci se posuzuje jako důležitá osobní překážka v práci na straně zaměstnance ve smyslu ustanovení § 191 zákoníku práce a ve zdravotním pojištění se projevuje především ve snížení minimálního vyměřovacího základu zaměstnance na poměrnou část podle § 3 odst. 9 písm. b) zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů. To znamená, že (alespoň minimální) pojistné nemusí být za rozhodné období kalendářního měsíce odvedeno za kalendářní dny, ve kterých byl zaměstnanec během měsíce nemocen. Pokud zúčtovaný hrubý příjem za odpracované kalendářní dny přesáhne svojí výší poměrnou část minima, období nemoci se již nebere v úvahu a pojistné se odvádí ze skutečné výše příjmu. V souvislosti s placením pojistného je důležité respektovat zásadu, že nejen pro účely stanovení vyměřovacího základu zaměstnance nebo jeho poměrné části se vždy posuzují výhradně kalendářní (nikoli pracovní) dny trvání zaměstnání, resp. nemoci v příslušném kalendářním měsíci. Snížení minimálního vyměřovacího základu platí po celou dobu nemoci bez ohledu na poskytovanou náhradu mzdy anebo na nárok na nemocenské.

Nemoc jako sociální událost

Může se stát, že výdělečně činná osoba bydlící v jiném státě a podléhající režimu výše uvedených koordinačních nařízení ukončí výdělečnou činnost v České republice a v souvislosti s ukončením této své výdělečné činnosti onemocní. Ať onemocní ještě během výkonu výdělečné činnosti, nebo po jejím skončení, vyplývají pro tuto osobu z titulu příslušnosti k pojištění určité nároky, a to za dále uvedených podmínek i v době, kdy výdělečnou činnost již nevykonává.

Z pohledu českých právních předpisů o nemocenském pojištění je z hlediska nároku na nemocenské dávky z českého systému sociálního zabezpečení rozhodující vznik sociální události - onemocnění. Při pobírání nemocenských dávek v souvislosti se skončením zaměstnání se vychází z následujících principů.

Jestliže nárok na pobírání dávek vznikl před ukončením zaměstnání a zároveň jsou splněny podmínky pro nárok na dávku nemocenského pojištění podle českých právních předpisů, poskytne se tato dávka za celou dobu nemoci (sociální události). Nárok na tuto dávku přechází i od doby po skončení zaměstnání, maximálně však do výše celkového nároku.

V situacích, kdy bývalému českému pojištěnci s bydlištěm v některém z členských států vznikne v ochranné lhůtě z pojištění v ČR nárok na peněžité dávky v nemoci a mateřství, přizná příslušná česká instituce tyto dávky za předpokladu, že budou splněny i ostatní stanovené podmínky. Tento postup platí za předpokladu, že dotyčná osoba nezahájila ve státě bydliště výdělečnou činnost zakládající účast na pojištění a ani nezačala pobírat dávky v nezaměstnanosti.

OSVČ z členského státu podnikající v České republice

Rozhodným obdobím pro placení pojistného u OSVČ je kalendářní rok, jeho nejkratší poměrnou částí je pak kalendářní měsíc. Pokud OSVČ podniká třeba jen po část kalendářního měsíce, považuje se za OSVČ po celý tento kalendářní měsíc. Jestliže nemoc trvá pouze po část kalendářního měsíce, nemá OSVČ v tomto směru žádnou úlevu, a pokud se jedná o jediný (resp. při souběhu se zaměstnáním hlavní) zdroj příjmů, musí být i za tento měsíc zaplacena alespoň minimální záloha, jinými slovy musí být u OSVČ při odvodu pojistného dodržen minimální vyměřovací základ.

Zcela jiné podmínky však platí za situace, kdy nemoc OSVČ trvá po dobu nejméně jednoho celého kalendářního měsíce. V ustanovení § 7 odst. 2 zákona č. 592/1992 Sb. je uvedeno, že zálohy na pojistné se neplatí za kalendářní měsíce, v nichž byla OSVČ uznána po celý kalendářní měsíc neschopnou práce nebo jí byla nařízena karanténa podle zvláštních právních předpisů. Tuto skutečnost však musí OSVČ zdravotní pojišťovně průkazně doložit (zpravidla neschopenkou), neboť za běžného stavu není zdravotní pojišťovně tato skutečnost známa, resp. ji nemůže předpokládat. Tuto okolnost lze sice dokladovat i se zpětnou platností, nicméně jejím opožděným oznámením vzniká problém jak na straně OSVČ, tak následně u zdravotní pojišťovny, kdy dodatečně dochází ke změně výše placené zálohy včetně navazujícího odvodu pojistného z minimálního vyměřovacího základu, platného pro OSVČ. Lze říci, že pojistné se sice platí i za měsíce, kdy je OSVČ nemocná, nicméně zvýhodnění OSVČ spočívá ve skutečnosti, že se minimální vyměřovací základ sníží na poměrnou část odpovídající počtu kalendářních měsíců, pokud dotyčná osoba měla po celý kalendářní měsíc nárok na výplatu nemocenského (nebo peněžité pomoci v mateřství) jako osoba samostatně výdělečně činná. Za takový kalendářní měsíc nemusí být u OSVČ dodržen minimální vyměřovací základ.

Nároky na rozsah zdravotní péče

Jak je to s nárokem na zdravotní péči u osob výdělečně činných v České republice, a tedy podléhajících režimu koordinačních nařízení Evropské unie? Pokud je osoba z členského státu zaměstnancem českého zaměstnavatele nebo v ČR podniká jako osoba samostatně výdělečně činná, stává se z tohoto důvodu účastníkem českého systému veřejného zdravotního pojištění. Má právo si zvolit zdravotní pojišťovnu, u které chce být pojištěna, a posléze od ní obdrží průkaz pojištěnce. Tento průkaz je modrofialový, tedy ve stejném provedení, jaké mají osoby s trvalým pobytem v České republice. Na základě českého Evropského průkazu zdravotního pojištění mají tito čeští pojištěnci nárok na komplexní (plný) rozsah hrazených služeb na území České republiky, nezbytná zdravotní péče je jim poskytována ve státě bydliště, v ostatních zemích Evropské unie, ve státech Evropského hospodářského prostoru (což jsou Norsko, Island, Lichtenštejnsko), ve Švýcarsku a ve Velké Británii a v Severním Irsku. Prostřednictvím formuláře S1 si však mohou tyto osoby a jejich nezaopatření rodinní příslušníci vyřídit, aby měli i ve státě bydliště nárok na plnou péči.