Porušení povinnosti zaměstnance v souvislosti se změnou zdravotní pojišťovny

Na tuto chybu může přijít buď sám zaměstnavatel, nebo ji dříve či později objeví zdravotní pojišťovna v rámci výkonu své kontrolní činnosti, určitě však takové pochybení zaměstnance nezůstane neodhaleno.

Jak takovým situacím předcházet

Možností je několik. Již při přijetí zaměstnance do zaměstnání jej vhodnou formou upozorněte, že pokud by v průběhu zaměstnání změnil zdravotní pojišťovnu, není toto jeho rozhodnutí (jako zaměstnance) výhradně soukromou záležitostí, ale vždy musí - podle zákona - nejpozději do osmi dnů informovat o této změně zaměstnavatele. Tuto povinnost zaměstnance lze začlenit třeba do textu písemného potvrzení, které je zaměstnavatel povinen zaměstnanci vystavit dle § 12 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů tehdy, když zaměstnanec při nástupu do zaměstnání oznamuje zaměstnavateli příslušnost ke zdravotní pojišťovně. Rovněž může být zaměstnanci „pro výstrahu“ zdůrazněno, že pokud by tuto svoji povinnost nesplnil a zaměstnavatel by byl právě z tohoto důvodu nucen zaplatit penále, může být toto penále zaměstnanci předepsáno k úhradě. Vždy však v takových případech existuje možnost požádat zdravotní pojišťovnu o jeho prominutí, jak je dále rozebráno.

Další (relevantní) možností je požádat zdravotní pojišťovnu o zaslání seznamu zaměstnanců pojištěných u této zdravotní pojišťovny nejlépe po datu, ke kterému lze standardní cestou změnit zdravotní pojišťovnu. Porovnáním seznamu zaměstnanců vedených v informačním systému zdravotní pojišťovny s vlastní evidencí lze pak snadno identifikovat případné rozdíly.

První krok

Budeme řešit situaci, kdy zaměstnavatel sám zjistí, že mu zaměstnanec neoznámil (nebo až dodatečně oznámil) změnu zdravotní pojišťovny. Jako první krok by měl zaměstnavatel v takovém případě urychleně vypočítat a odvést celkové dlužné pojistné té zdravotní pojišťovně, které měly jednotlivé platby správně náležet, tedy i mimo běžnou měsíční platbu pojistného. Není důvod vyčkávat až na vrácení přeplatku od druhé zdravotní pojišťovny nebo na nejbližší termín pro běžnou platbu, neboť teprve touto úhradou přestane běžet penále, a to dnem jejího připsání na účet zdravotní pojišťovny. Pokud bude zaměstnavatel nadále platit pojistné podle zákona, zůstane částka penále fixní, čili se již nebude zvyšovat.

Současně s promptní úhradou dlužného pojistného je důležitou povinností zaměstnavatele oznámit se zpětnou platností přihlášení, resp. odhlášení zaměstnance u dotčených zdravotních pojišťoven prostřednictvím kódů „P“ a „O“ na formuláři Hromadné oznámení zaměstnavatele.

Podání opravných Přehledů

Jednou z pravidelných každoměsíčních povinností zaměstnavatele je podat Přehled o platbě pojistného zaměstnavatele všem zdravotním pojišťovnám, u kterých jsou pojištěni jeho zaměstnanci, a to tehdy, pokud zaměstnává alespoň jednoho zaměstnance. Přehled podávaný zaměstnavatelem obsahuje součet vyměřovacích základů zaměstnanců, pojištěných u příslušné zdravotní pojišťovny, úhrnnou výši pojistného, vypočtenou jako součet pojistného jednotlivých zaměstnanců (13,5 % z vyměřovacího základu, zaokrouhleno na celou korunu směrem nahoru) a počet zaměstnanců, ke kterým se údaje vztahují.

Tím, že zaměstnavatel s odstupem času zjistil nesrovnalost v počtu zaměstnanců u příslušných zdravotních pojišťoven, podá návazně každé z nich (oběma) za jednotlivé měsíce opravný Přehled. Fakticky se totiž změnily u obou zdravotních pojišťoven hodnoty ve všech třech oznamovaných ukazatelích, tedy nejen v počtu zaměstnanců, ale i v úhrnu vyměřovacích základů a v částkách pojistného. Zdravotní pojišťovny musejí disponovat validními údaji již proto, že pro každou z nich je důležité vědět úhrn pojistného, na které mají ze zákona nárok proto, aby mohly být prostřednictvím výdajové stránky systému řádně placeny hrazené služby vykázané smluvními poskytovateli.

Vrácení přeplatku

U té zdravotní pojišťovny, které bylo po určité období nesprávně hrazeno pojistné, vzniká přeplatek. Jestliže zaměstnavatel vykazuje přeplatek na pojistném, pak má v podstatě dvě možnosti:

• je-li jinak zcela jednoznačně přesvědčen o správnosti výpočtu a odvodu pojistného, může při příští platbě snížit odváděné pojistné o zjištěný přeplatek. V případě, že je přeplatek několikanásobně vyšší než měsíčně odváděné běžné pojistné, nemusí třeba i více měsíců toto pojistné platit. Pro účely kontroly ze strany zdravotní pojišťovny je však žádoucí vést průkaznou evidenci o učiněných opatřeních včetně podání vysvětlivek kontrolnímu orgánu, případně se se zdravotní pojišťovnou na uplatnění takového postupu předem domluvit.
• jestliže však zaměstnavatel není přesvědčen o správnosti výpočtu a odvodu pojistného, je v souvislosti se vznikem přeplatku vhodné požádat příslušnou zdravotní pojišťovnu o provedení kontroly. Ta vzniklý přeplatek vrátí buď na základě kontroly příslušných dokladů (výplatní listiny, mzdové listy, doklady o platbách pojistného atd.), anebo i bez kontroly.

Nelze jednoznačně konstatovat, který způsob řešení vzniklého přeplatku upřednostnit, vždy bude záležet na úvaze zaměstnavatele.

Přeplatek, na který má zaměstnavatel nárok, je zdravotní pojišťovna povinna vrátit v rámci měsíční lhůty. Jestliže má zaměstnavatel aktuálně nějaké dluhy (například dlužné pojistné z dřívějška), použije se, resp. lze použít, přeplatku na úhradu celé výše nebo části takové pohledávky zdravotní pojišťovny. Připomínám, že přeplatek může vzniknout i na penále.

Podání žádosti o prominutí vyměřeného penále

Nikdy, a tedy ani v těchto případech není důvod, aby si zaměstnavatel penále sám vypočítal a poté je zaplatil, k tomuto postupu nebyl a není plátce právní úpravou zdravotního pojištění nucen. Avšak zdravotní pojišťovna si vyměření takového penále ve svém vlastním zájmu v rámci nyní již desetileté promlčecí doby nepochybně pohlídá a bude jeho úhradu po zaměstnavateli požadovat, protože je to její úřední povinností.

O prominutí vyčísleného penále lze požádat v kterékoli fázi řízení, tedy již bezprostředně po zaslání vyúčtování anebo také až po doručení takzvaného exekučního titulu, kterými jsou ve zdravotním pojištění platební výměr nebo výkaz nedoplatků. Podáním žádosti o odstranění tvrdosti dává plátce zdravotní pojišťovně na vědomí, že nenamítá správnosti vyměřeného penále co do důvodu a výše (takové argumenty se použijí v případě odvolání), ale obrací se na ni se žádostí o prominutí vyměřeného penále cestou odstranění tvrdosti.

V těchto případech je však velmi důležité dodržet lhůtu pro podání žádosti, která je od obdržení sdělení v papírové nebo elektronické podobě:

• u platebního výměru standardně patnáctidenní,
• u výkazu nedoplatků osmidenní.

Vždy je však v konečné fázi na zdravotní pojišťovně, zda podané žádosti s ohledem na okolnosti zcela nebo alespoň částečně vyhoví, anebo nevyhoví. Je další pravdou, že na prominutí vyměřeného penále není „právní nárok“. Při řešení takové žádosti sice může zdravotní pojišťovna přihlédnout ke skutečnosti, že pojistné bylo (třebaže neúmyslně či nedopatřením) zaplaceno do systému veřejného zdravotního pojištění, byť nesprávné zdravotní pojišťovně. Tento reálný fakt může zaměstnavatel v textu žádosti každopádně prezentovat jako skutečnost hovořící v jeho prospěch, ovšem v rozhodovací praxi zdravotních pojišťoven nemůžeme brát tuto filosofii jako obecné či zavazující pravidlo.

Primární okolností, kterou zdravotní pojišťovna při projednávání každé žádosti zkoumá, je úhrada aktuálního dlužného pojistného v plné výši neboli ke dni vydání rozhodnutí nesmí být u žadatele evidováno žádné dlužné pojistné. Rovněž je brána v úvahu platební morálka, to znamená, jak plátce v uplynulém období platil pojistné. Přihlíží se i k tomu, zda se jedná o první nebo již několikátou žádost o prominutí penále včetně toho, zda a případně v jakých částkách bylo již dříve penále prominuto. Vždy je komplexně posuzována podaná žádost a okolnosti bezprostředně související.

Právní předpisy citované v článku(předpisy jsou vždy citovány ve znění pozdějších předpisů, pokud není výslovně uvedeno jinak)

• zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů