Je logické, že důsledkem značné intenzity finančních toků v systému veřejného zdravotního pojištění je vznik pohledávek či závazků jak na straně subjektů povinovaných placením pojistného resp. záloh na pojistné, tak na straně zdravotních pojišťoven.
V rámci systému se řeší pohledávky
- zdravotních pojišťoven, které představují jednotlivými plátci neuhrazené dlužné pojistné, penále, pokuty a přirážky k pojistnému,
- plátců pojistného, spočívající v existenci přeplatku u zdravotní pojišťovny, ze kterého pak vyplývá reálný nárok plátce na jeho vrácení (za předpokladu, že tento nárok není promlčen), kdy relevantním řešením může být i započtení přeplatku s přidanými pohledávkami zdravotní pojišťovny.
Nedoplatky jako pohledávky zdravotních pojišťoven
Pokud plátce (viz dále) neuhradí platbu zákonem mu uloženou, případně ji uhradí opožděně nebo v nižší částce, než jak je stanoveno, bude se zdravotní pojišťovna nepochybně dříve či později domáhat svých zákonných nároků. Tyto nároky na vzniklé pohledávky jsou uplatňovány ve smyslu zákona, neboť informační systémy zdravotních pojišťoven (případně v součinnosti s jinými institucemi) kvalifikovaně umožňují evidovat a následně vyčíslit příslušnou pohledávku.
Registruje-li zdravotní pojišťovna některou z výše uvedených pohledávek, je dlužník zpravidla nejprve vyzván k dobrovolné úhradě konkrétního dluhu. Pokud tento dluh není ve stanovené lhůtě uhrazen, zahájí zdravotní pojišťovna v předmětné záležitosti správní řízení a následně vystaví platební výměr. Jedná-li se o zcela nezpochybnitelné pohledávky, může zdravotní pojišťovna využít výkazu nedoplatků. Nejsou-li pravomocné a vykonatelné tituly plně vyrovnány (uhrazeny), stávají se předmětem vymáhání. Plátce si musí být vědom skutečnosti, že pokud nevyrovná dluh v souladu se zákonem, je zdravotní pojišťovna povinna nárokovat jeho zaplacení včetně příslušenství. Při nedisciplinovanosti plátce (nepodávání Přehledů) může zdravotní pojišťovna využít institutu stanovení pravděpodobné výše pojistného (včetně navazujícího penále) a uložit nesvědomitému plátci pokutu až 50 000 Kč.
Pokud plátce uznává dlužné pojistné co do důvodu a výše, měl by toto ve svém vlastním zájmu urychleně zaplatit, popřípadě se domluvit se zdravotní pojišťovnou na splátkovém kalendáři (i při splátkách však penále nadále běží při sazbě 0,05 % z dlužné částky za každý den prodlení). Zaplacení dlužné částky pojistného má totiž dvě výhody - jednak dnem úhrady dluhu přestává běžet penále, jednak je zaplacení dlužné částky pojistného nezbytným předpokladem pro rozhodování o odstranění tvrdosti ve věci prominutí dlužného penále, pokud si plátce tuto žádost podá.
Nevymahatelné pohledávky
Penále se nepředepíše, nepřesáhne-li v úhrnu 100 Kč za kalendářní rok a zdravotní pojišťovna taktéž nevymáhá dlužné pojistné nepřesahující 50 Kč. Naproti tomu zákonná úprava neumožňuje zdravotní pojišťovně nevrátit plátci nízké částky přeplaceného pojistného či penále.
Promlčení pohledávek zdravotních pojišťoven
Do 30. 11. 2011 platilo, že právo zdravotních pojišťoven předepsat dlužné pojistné (i penále) se promlčovalo za pět let ode dne splatnosti. Změnou ustanovení § 16 odst. 1 a odst. 2 zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění, byla tato lhůta od 1. 12. 2011 prodloužena na 10 let, čímž dostaly zdravotní pojišťovny podstatně delší období pro vyměření a následné vymáhání svých pohledávek. Je také pravdou, že ani relativně dlouhá pětiletá promlčecí doba mnohdy nestačila k vyměření pohledávek nebo alespoň k provedení tzv. kvalifikovaného (neboli nároky zdravotní pojišťovny zachovávajícího) úkonu. Tímto úkonem se přerušuje běh promlčecí doby, a pokud byl učiněn úkon ke zjištění výše pojistného nebo jeho vyměření, plyne nová (nyní již desetiletá) promlčecí lhůta ode dne, kdy se o tom plátce pojistného dozvěděl. Právo vymáhat pojistné (i penále) se promlčuje ve lhůtě deseti let od právní moci platebního výměru, jímž bylo vyměřeno, přičemž promlčecí doba neběží po dobu řízení u soudu.
Plátci pojistného
Při placení pojistného ve zdravotním pojištění může přeplatek reálně vzniknout u
- zaměstnavatele (například v situaci, kdy zaměstnanec neoznámí zaměstnavateli změnu zdravotní pojišťovny nebo zaměstnavatel nesprávně vypočítá částku pojistného třeba tím způsobem, že zahrne do vyměřovacího základu plnění, které povinnosti placení pojistného nepodléhá),
- osoby samostatně výdělečně činné (zpravidla po podání Přehledu, kdy úhrn záloh, zaplacených za rozhodné období předcházejícího kalendářního roku, převyšuje výši pojistného, které je OSVČ povinna za příslušný rok zaplatit),
- osoby bez zdanitelných příjmů (například tehdy, kdy zaměstnavatel rozváže se zaměstnancem neplatně pracovní poměr, zaměstnanec se soudí a soudní spor nakonec vyhraje, přičemž po celé období si tato osoba platí pojistné jako samoplátce, od ledna 2017 ve výši 1 485 Kč měsíčně).
Další důvody vzniku přeplatku
Mohou se vyskytnout případy, kdy plátce - zpravidla neúmyslně - provede určitou úhradu nesprávně, s odstupem času chybu zjistí (tuto však může odhalit v rámci výkonu své kontrolní činnosti i zdravotní pojišťovna), a následně pak požaduje po zdravotní pojišťovně buď převedení platby na jiný účel úhrady, nebo její vrácení.
Některé důvody vzniku přeplatku jsou již výše rozvedeny. U zaměstnavatele či samoplátce může přeplatek na pojistném dále vzniknout kupříkladu
- uhrazením platby pojistného na jiný účet případně pod nesprávným variabilním symbolem,
(Poznámka: Pokud byla platba poukázána zdravotní pojišťovně pod nesprávným variabilním symbolem, ale na její účet, penále se v takovém případě nepředepisuje. Naopak, platba třeba na účet OSSZ nebo finančního úřadu se považuje za neuhrazenou včetně nároku zdravotní pojišťovny z takto dlužné částky na penále).
- tehdy, kdy příslušná platba zdravotní pojišťovně vůbec nenáležela,
- nedopatřením platbou na rodné číslo nebo IČ zaměstnavatele již neaktivní, kdy této úhradě již zdravotní pojišťovna objektivně nemusí věnovat zvýšenou pozornost atd.
V souvislosti s řešením přeplatku přicházejí v úvahu různé varianty, při jejichž aplikaci je dosaženo požadovaného stavu, kdy vrácením nebo započtením nepromlčené částky přeplatku je zajištěn postup podle zákona.
Nárok na vrácení přeplatku
Ve zdravotním pojištění obecně platí, že přeplatek pojistného se vrací plátci nebo jeho právnímu nástupci za podmínky, že zdravotní pojišťovna vůči příslušnému subjektu neeviduje jiný splatný závazek. Pokud takový závazek existuje, použije se přeplatku pojistného k jeho (úplné či částečné) úhradě. Přeplatek je zdravotní pojišťovna povinna vrátit do jednoho měsíce ode dne, kdy tento přeplatek zjistila. U OSVČ se za podání žádosti o vrácení přeplatku vždy považuje i předložení Přehledu, vyplývá-li z něho přeplatek pojistného za podmínky, že OSVČ nepožádala o použití přeplatku na úhradu záloh na další období.
Promlčení nároku na vrácení přeplatku
Do 30. 11. 2011 platilo, že nárok na vrácení přeplatku se promlčel za pět let od uplynutí kalendářního roku, v němž vznikl. S účinností od 1. 12. 2011 se tato promlčecí doba prodloužila na deset let. Z této zákonné úpravy vyplývá poměrně dlouhé časové období, v jehož průběhu může plátce požádat o vrácení přeplatku. V souvislosti se žádostí zaměstnavatele o vrácení přeplatku však může zdravotní pojišťovna přeplatek vrátit až po provedené kontrole, kdy si prověrkou mzdových dokladů ověří, zda je požadavek zaměstnavatele na vrácení přeplatku odůvodněný.
Požádá-li plátce o vrácení přeplatku po uplynutí výše uvedených lhůt, nemůže se divit, že zdravotní pojišťovna přeplatek s odvoláním na promlčení nároku nevrátí. V takovém případě je nabíledni, že zdravotní pojišťovna přijde „zadarmo“ k prostředkům na úhradu poskytnutých a vykázaných hrazených služeb.
Promlčení penále
K promlčení nároku na vrácení přeplatku může dojít nejenom u pojistného, ale i u penále. Tento zákonný postup je zakotven v § 19 zákona č. 592/1992 Sb., kde se hovoří o tom, že pokud jde o splatnost penále, způsob jeho placení, vymáhání, promlčení a vracení přeplatku na penále, postupuje se stejně jako u pojistného.
Přeplatek na penále může vzniknout například tehdy, když plátce žádá o vystavení potvrzení o bezdlužnosti a ve vlastním zájmu neprodleně uhradí aktuální výši dlužného pojistného včetně penále. Následně se pak (kontrolní činností) zjistí, že částka penále měla být nižší z důvodu upravené (snížené) pohledávky na pojistném, případně nemělo být předepsáno žádné penále. V předmětné záležitosti podotýkám, že pokud je plátci známa existence přeplatku na penále, může požádat zdravotní pojišťovnu buď o jeho vrácení, nebo o převedení na úhradu pojistného.