Vliv nemoci ve zdravotním pojištění

Nemoc zaměstnance v kontextu dalších příjmů

V době nemoci (přesněji – v době čerpání pracovního volna pro důležité osobní překážky v práci na straně zaměstnance podle § 191 zákoníku práce) kratší než celý kalendářní měsíc se minimální vyměřovací základ snižuje na poměrnou část odpovídající počtu kalendářních dnů. To znamená, že pojistné musí být odvedeno za ty kalendářní dny, ve kterých nemoc netrvala. Snížení minimálního vyměřovacího základu platí po celou dobu nemoci, a to bez ohledu na to, zda zaměstnanec má nárok na náhradu mzdy nebo na nemocenské z nemocenského pojištění.

Pokud by zaměstnavatel poskytnul zaměstnanci v případě nemoci nadstandardně náhradu mzdy nad rámec stanovený zákonem, podléhá tento příjem zdanění, a tedy i povinnosti placení pojistného na zdravotní pojištění.

Nemoc zaměstnance po celý kalendářní měsíc

Pokud zaměstnanec nepracuje z důvodu nemoci celý kalendářní měsíc, platí v této souvislosti pro zaměstnavatele u pracovní smlouvy ve zdravotním pojištění následující:

• vyměřovacím základem pro placení pojistného je v tomto měsíci 0 Kč, pojistné se tedy neodvádí (pokud například není do tohoto měsíce zúčtována odměna),
• takového zaměstnance zaměstnavatel vykazuje v Přehledu měsíčně předkládaném zdravotní pojišťovně jako zaměstnanou osobu s nulovým vyměřovacím základem (nemocná osoba se v příslušném kalendářním měsíci započítává do celkového počtu zaměstnanců),
• nemoc zaměstnavatel zdravotní pojišťovně neoznamuje, pro účely kontroly však musí být období nemoci prokazatelně doloženo,
• bez ohledu na nemoc má pojištěnec u pracovní smlouvy řešen pojistný vztah proto, že zaměstnání trvá (není ukončeno).

Pokud by byla nejméně jeden celý kalendářní měsíc nemocná zaměstnaná osoba celodenně osobně a řádně pečující alespoň o jedno dítě do sedmi let věku nebo nejméně o dvě děti do patnácti let věku (a vystavila by o splnění podmínek této péče zaměstnavateli čestné prohlášení), oznámil by zaměstnavatel zdravotní pojišťovně skutečnost, že se za tuto osobu stal plátcem pojistného stát. Například při nemoci od 11. 5. do 22. 9. by použil kód „L“ s datem 1. 6. a kód „T“ s datem 31. 8. Těmito kódy se vymezuje období celých kalendářních měsíců, ve kterých nemá tato osoba příjmy ze zaměstnání nebo ze samostatné výdělečné činnosti, v důsledku čehož je za ni v tomto období plátcem pojistného stát dle § 7 odst. 1 písm. k) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.

Nemoc zaměstnance po část kalendářního měsíce

V takovém případě se postupuje podle ustanovení § 3 odst. 9 písm. b) zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů, kdy musí být při odvodu pojistného přihlédnuto k poměrné části minimálního vyměřovacího základu. Ta se stanoví za ty kalendářní dny, ve kterých zaměstnanec nemocen nebyl, a musí být při odvodu pojistného dodržena. V těchto souvislostech zaměstnavatelé provádějí:

1. výpočet poměrné části minimálního vyměřovacího základu,
2. dopočet a doplatek pojistného do poměrné části minimálního vyměřovacího základu,
3. odvod pojistného ze skutečně dosaženého příjmu.

Výpočet poměrné části minimálního vyměřovacího základu

Zaměstnanec byl nemocen v období 8. 6. – 29. 6. 2021. Poměrná část minimálního vyměřovacího základu a příslušné minimální pojistné se vypočítají následovně:

PČminVZ = (8 : 30) x 15 200 = 4 053,33 Kč,

kde

PČminVZ = poměrná část minimálního vyměřovacího základu,

8 = počet kalendářních dnů výkonu práce v rozhodném období kalendářního měsíce června (tedy období mimo nemoci),

30 = počet kalendářních dnů v příslušném měsíci,

15 200 = výše minimální mzdy (minimálního vyměřovacího základu zaměstnance) v roce 2021,

Pmin = 4 053,33 x 0,135 = 548 Kč,

Pmin = minimální pojistné.

Za měsíc červen musí vyměřovací základ zaměstnance činit alespoň 4 053,33 Kč.

Dopočet a doplatek pojistného do poměrné části minimálního vyměřovacího základu

Tento dopočet a doplatek se nejčastěji provádí při zkráceném pracovním úvazku nebo u dohody o pracovní činnosti či u dohody o provedení práce. Aby však zaměstnavatel odváděl u dohod pojistné, musí příjem za rozhodné období kalendářního měsíce činit u dohody o pracovní činnosti alespoň 3 500 Kč a u dohody o provedení práce více než 10 000 Kč.

V případě nemoci v období 11. 5. – 26. 5. činil za měsíc květen příjem zaměstnance při zkráceném pracovním úvazku na základě pracovní smlouvy 6 000 Kč. Poměrná část minima, která musí být při odvodu pojistného dodržena, činí 7 354,83 Kč [(15 : 31) x 15 200], minimální pojistné pak představuje 993 Kč.

Při sazbě 13,5 % z částky 6 000 Kč činí výše odvodu pojistného z této hrubé mzdy částku 810 Kč. Jedna třetina (270 Kč) bude sražena zaměstnanci z příjmu, zbývající dvě třetiny (540 Kč) pak zaplatí zaměstnavatel ze svých prostředků. Za této situace však ještě není zabezpečen odvod pojistného ze zákonného minima, tedy přesněji z poměrné části minimálního vyměřovacího základu. Aby zaměstnavatel dodržel zákon, musí provést doplatek pojistného ve výši 13,5 % z rozdílové částky 1 354,83 Kč, vypočtené jako [(15 : 31) x 15 200 – 6 000], tedy 183 Kč. (Číslovka 15 představuje počet kalendářních dnů trvání výkonu práce v měsíci květnu, tedy mimo nemoc). Tento doplatek hradí prostřednictvím zaměstnavatele zaměstnanec. Z celkové částky pojistného 993 Kč je zaměstnanci sraženo 453 Kč (270 + 183), zaměstnavatel hradí 540 Kč.

Pokud by byl vyměřovací základ nižší než poměrná část minima zapříčiněn z důvodu překážek v práci na straně organizace (§ 207 až § 209 zákoníku práce), přechází povinnost úhrady předmětného doplatku v plné výši na zaměstnavatele.

Odvod pojistného ze skutečně dosaženého příjmu

Jedná se o situaci, kdy vyměřovací základ zaměstnance převyšuje vypočtenou poměrnou část minima, a může být nižší než aktuální hodnota minimální mzdy 15 200 Kč.

V případě nemoci v období 11. 5. – 26. 5. (viz předcházející situace) činil příjem zaměstnance za květen 7 880 Kč.

Zaměstnavatel odvede celkové pojistné v částce 1 064 Kč (7 880 x 0,135), čímž je zajištěn postup podle zákona.

„Víkendové“ případy

Určitou zvláštností při placení pojistného na zdravotní pojištění v případě nemoci zaměstnance je situace, kdy je zaměstnanec nemocen například od 3. dne kalendářního měsíce (pondělí) až do jeho konce, tedy 1. a 2. dne kalendářního měsíce (sobota, neděle) nemocen není, přičemž v zaměstnání nemá vykázaný žádný příjem. Tento případ může v roce 2021 nastat v měsíci květnu. K obdobné situaci dojde například i tehdy, je-li zaměstnanec nemocen od 1. dne kalendářního měsíce nepřetržitě do pátku 29. dne tohoto měsíce a „uschopněn“ je od soboty 30. dne a za dva víkendové dny (30. + 31.) taktéž nemá příjem. Tento postup vychází z ustanovení § 3 odst. 9 písm. b) zákona č. 592/1992 Sb.

Pokud tedy zaměstnanec onemocněl dne 3. 5. 2021, je nemocný po celý zbytek května a za dny 1. 5. a 2. 5. nemá žádný příjem, je povinen doplatit prostřednictvím zaměstnavatele v plné výši pojistné za oba dny, kdy ještě nebyl práce neschopným, a to z poměrné části minimálního vyměřovacího základu. To znamená, že pojistné bude podle počtu kalendářních dnů v příslušném měsíci (31) činit:

(2 : 31) x 15 200 x 0,135 = 133 Kč (po zaokrouhlení).

Pojistné 133 Kč by se neodvádělo, kdyby:

• pro zaměstnance neplatil ve zdravotním pojištění minimální vyměřovací základ dle § 3 odst. 8 zákona č. 592/1992 Sb. nebo
• měl zaměstnanec za dny 1. 5. a 2. 5. příjem ve výši alespoň 980,64 Kč [(2 : 31) x 15 200].

Nemoc v souvislosti se skončením zaměstnání

K postupům uvedeným v následujícím textu sděluji, že ze zákona není povinností zaměstnavatele hlásit zdravotní pojišťovně kódy „N“ a „K“.

Při skončení zaměstnání (sjednaného například na dobu určitou) budou řešeny kupříkladu tyto situace:

1. zaměstnanec v době skončení zaměstnání pobírá nemocenské dávky: zaměstnanec končí zaměstnání dohodou ke dni 30. 6., onemocněl dne 10. 6., takže od 24. 6. je příjemcem dávek nemocenského pojištění. Zaměstnavatel použije kód „O“ k datu 30. 6. a současně může použít kód „N“ s datem 1. 7.
2. zaměstnanec v době skončení zaměstnání ještě nepobírá nemocenské dávky: zaměstnanec končí zaměstnání dohodou ke dni 30. 6., onemocněl dne 23. 6., takže od 7. 7. je příjemcem dávek nemocenského pojištění. Zaměstnavatel použije kód „O“ k datu 30. 6. a může použít kód „N“ s datem 7. 7. Kódy „N“ a „K“ není zaměstnavatel povinen používat proto, že od 1. 7. již dotyčná osoba není zaměstnancem zaměstnavatele. Nicméně, když zaměstnavatel přihlásí zaměstnance kódem „N“, pak by si měl každopádně pohlídat i oznámení ukončení této „státní kategorie“ prostřednictvím kódu „K“.
3. zaměstnání končí osoba ze státu Evropské unie, případně z Norska, Islandu, Lichtenštejnska, ze Švýcarska anebo také z Velké Británie a Severního Irska, kdy se primárně postupuje dle koordinačních nařízení EU č. 883/2004 a 987/2009: z pohledu českých právních předpisů o nemocenském pojištění je pro výplatu nemocenské dávky z českého systému sociálního zabezpečení rozhodující vznik sociální události – onemocnění. Při pobírání nemocenských dávek v souvislosti se skončením zaměstnání se vychází z těchto principů:
   • nárok na pobírání dávek vznikl před ukončením zaměstnání: Jsou-li splněny podmínky pro nárok na dávku nemocenského pojištění podle českých právních předpisů, poskytne se tato dávka za celou dobu nemoci (sociální události). Nárok na tuto dávku přechází i do doby po skončení zaměstnání, maximálně však do výše celkového nároku.
   • pobírání dávek po skončení zaměstnání: V situacích, kdy bývalému českému pojištěnci s bydlištěm v některém z výše uvedených států vznikne v ochranné lhůtě z pojištění v ČR nárok na peněžité dávky v nemoci a mateřství, přizná příslušná česká instituce tyto dávky za předpokladu, že budou splněny i ostatní stanovené podmínky. Tento postup platí za předpokladu, že dotyčná osoba nezahájila ve státě bydliště výdělečnou činnost zakládající účast na pojištění a ani nezačala pobírat dávky v nezaměstnanosti.

Nemoc a dohody

Značně specificky se postupuje v souvislosti s nemocí u dohod o pracích konaných mimo pracovní poměr. V těchto případech platí, že pokud při trvající dohodě příjem poklesne pod částku rozhodnou pro vznik zaměstnání, osoba není v tomto měsíci ve zdravotním pojištění zaměstnancem a musí být na takový měsíc odhlášena.

Zaměstnanec pracující na dohodu o pracovní činnosti byl nemocen od 14. 1. do 18. 5. Protože nemoc zaměstnance trvala po celé kalendářní měsíce únor až duben, kdy příjem zaměstnance za tyto měsíce byl nulový, provede zaměstnavatel jeho odhlášení kódem „O“ k datu 31. 1. a opětovné přihlášení kódem „P“ k datu 1. 5. – za podmínky, že vyměřovací základ činil v měsících lednu a květnu (v každém z těchto měsíců) alespoň 3 500 Kč. Období měsíců února až dubna tedy nemá pojištěnec kryté tímto zaměstnáním na základě dohody o pracovní činnosti, proto se musí sám postarat o řešení svého pojistného vztahu. Buď:

• může mít jiné zaměstnání zakládající účast na zdravotním pojištění, nebo
• může současně podnikat jako OSVČ s placením alespoň minimálních záloh 2 393 Kč, nebo
• bude mít nárok na zařazení do některé ze „státních kategorií“ (blíže viz ustanovení § 7 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb.)

Nemá-li pojištěnec nárok na zařazení do některé z těchto tří skupin, stane se na měsíce únor až duben osobou bez zdanitelných příjmů s povinností přihlásit se v osmidenní lhůtě u zdravotní pojišťovny do této kategorie a zaplatit měsíční pojistné 2 052 Kč. Na tento postup může zaměstnavatel osobu upozornit.

Nemoc osoby samostatně výdělečně činné

Rozhodným obdobím pro placení pojistného u OSVČ je kalendářní rok, jeho nejkratší poměrnou částí je pak kalendářní měsíc. Pokud OSVČ podniká třeba jen po část kalendářního měsíce, považuje se za OSVČ po celý tento kalendářním měsíc. Jestliže nemoc trvá pouze po část kalendářního měsíce, nemá OSVČ v tomto směru žádnou úlevu a pokud se jedná o jediný (resp. při souběhu se zaměstnáním hlavní) zdroj příjmů, musí být i za tento měsíc zaplacena alespoň minimální záloha neboli musí být u OSVČ při odvodu pojistného dodržen minimální vyměřovací základ.

Zcela jiné podmínky však platí za situace, kdy nemoc OSVČ trvá po dobu nejméně jednoho celého kalendářního měsíce. V ustanovení § 7 odst. 2 zákona č. 592/1992 Sb. je uvedeno, že zálohy na pojistné se neplatí za kalendářní měsíce, v nichž byla OSVČ uznána po celý kalendářní měsíc neschopnou práce nebo jí byla nařízena karanténa podle zvláštních právních předpisů. Tuto skutečnost však musí OSVČ zdravotní pojišťovně průkazně doložit, neboť za běžného stavu není zdravotní pojišťovně tato skutečnost známa, resp. ji nemůže předpokládat. Tuto okolnost lze sice doložit i se zpětnou platností, nicméně jejím opožděným oznámením vzniká problém jak na straně OSVČ, tak následně u zdravotní pojišťovny, kdy dodatečně dochází ke změně výše placené zálohy včetně případně navazujícího odvodu pojistného ve vazbě na minimální vyměřovací základ, platný pro OSVČ.

V případě nemoci musí OSVČ oznámit (a doložit) zdravotní pojišťovně období trvání nemoci, tj. její zahájení a ukončení, pro řešení takových situací se v dané souvislosti přikládá k podávanému Přehledu potvrzení OSSZ (viz například Poučení k formuláři VZP ČR Přehled OSVČ). Z obecného pohledu lze konstatovat, že pojistné se sice platí i za měsíce, kdy je OSVČ nemocná, nicméně zvýhodnění OSVČ spočívá ve skutečnosti, že se minimální vyměřovací základ sníží na poměrnou část odpovídající počtu kalendářních měsíců, pokud osoba samostatně výdělečně činná měla po celý kalendářní měsíc nárok na výplatu nemocenského (nebo peněžité pomoci v mateřství) jako osoba samostatně výdělečně činná. Neboli za takový kalendářní měsíc nemusí být u OSVČ dodržen v rámci rozhodného období kalendářního roku minimální vyměřovací základ.