Pokud analyzujeme právní úpravu nemocenského a zdravotního pojištění, pak registrujeme jak společné znaky, tak určité odlišnosti. Budeme-li hledat ve zdravotním pojištění určitou návaznost na nemocenské pojištění, pak kromě výše příjmů (rozhodných částek) u dohody o pracovní činnosti a dohody o provedení práce, resp. u více těchto dohod u jednoho zaměstnavatele, nemůžeme pominout jednu z kategorií osob, za které je ve zdravotním pojištění plátcem pojistného stát.
Touto do jisté míry specifickou skupinou jsou podle § 7 odst. 1 písm. i) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů osoby s trvalým pobytem na území České republiky, které:
- nejsou zaměstnanci ani
- osobami samostatně výdělečně činnými a ani
- osobami, za které platí pojistné stát,
a jsou příjemci dávek nemocenského pojištění. Zde zákonná úprava zdravotního pojištění návazně odkazuje na ustanovení § 4 zákona č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, ve znění pozdějších předpisů. Nicméně příjemcem dávek českého systému nemocenského pojištění se za určitých podmínek může stát i osoba bez trvalého pobytu na území ČR, jak je dále uvedeno.
Ochranná lhůta - základní principy v oblasti nemocenského pojištění
Ochranná lhůta jako prvek systému nemocenského pojištění je doba po skončení pojištění, během které je zaměstnanec (pojištěnec) chráněn pro případ vzniku dočasné pracovní neschopnosti, karantény nebo pro případ nástupu na peněžitou pomoc v mateřství. Jde tedy o dobu, v níž je pojištěnec chráněn před vznikem dalšího pojištění, což znamená, že k této době se přistupuje tak, jako by během ní trvala účast na nemocenském pojištění.
Nemocenské náleží rovněž ve stanovených případech, jestliže ke vzniku dočasné pracovní neschopnosti (karantény) došlo po skončení pojištěného zaměstnání v tzv. ochranné lhůtě. Účelem ochranné lhůty je zajistit bývalého zaměstnance po stanovenou dobu po skončení pojištění pro případ vzniku sociální události (dočasné pracovní neschopnosti) dříve, než opět nastoupí do dalšího zaměstnání. Ochranná lhůta v případě uplatňování nároku na nemocenské činí 7 kalendářních dnů ode dne skončení zaměstnání, které zakládalo účast na nemocenském pojištění. U zaměstnání kratších než 7 kalendářních dnů činí ochranná lhůta pouze tolik dnů, kolik činilo toto poslední zaměstnání.
Z ochranné lhůty nevzniká nárok na:
- ošetřovné,
- dlouhodobé ošetřovné,
- otcovskou,
- vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství.
Ochranná lhůta plyne jen z pojištěné činnosti, a to samostatně z každé pojištěné činnosti. Pojištěni jsou zaměstnanci i OSVČ, kdy pojištění OSVČ je dobrovolné.
Ochranná lhůta neplyne například:
- z pojištěné činnosti poživatele starobního důchodu nebo invalidního důchodu pro invaliditu 3. stupně,
- ze zaměstnání zaměstnance činného na základě dohody o provedení práce,
- ze zaměstnání malého rozsahu,
- ze zaměstnání, které si žák nebo student sjednali výlučně na dobu školních prázdnin nebo jejich část,
- v případě, že pojištění odsouzeného skončí v době jeho útěku z místa výkonu trestu odnětí svobody nebo zabezpečovací detence.
Osoba, za kterou platí pojistné stát
Je-li bývalý zaměstnanec příjemcem dávek nemocenského pojištění, je u zdravotní pojišťovny evidován jako osoba, za kterou platí pojistné stát, s nároky jak bývalého zaměstnance (pojištěnec má v rámci kalendářního měsíce řešen svůj pojistný vztah), tak zdravotní pojišťovny (platba pojistného od státu). Povinnost pojištěnce oznámit zdravotní pojišťovně počátek a konec období pobírání nemocenských dávek po skončení zaměstnání vyplývá z ustanovení § 10 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb. Kdyby pojištěnec pobíral nemocenské dávky například od 12. 5. do 3. 7., měl by vyřešen pojistný vztah pro měsíce květen až červenec, za zbylé kalendářní dny měsíců května a července, kdy dávky nepobíral, by zdravotní pojišťovně nic nedoplácel.
V souvislosti s oznamováním změn zdravotní pojišťovně je zapotřebí předeslat, že zaměstnavatel plní oznamovací povinnost za své zaměstnance, tedy ode dne, kdy zaměstnanec do zaměstnání nastoupí, do dne, kdy pracovní poměr skončí. Nicméně, pokud se k zaměstnavateli dostane (prostřednictvím zaměstnance) informace o pobírání nemocenských dávek bývalým zaměstnancem, může pro oznámení "státní kategorie" použít kódy "N", resp. "K", jakkoli to není jeho zákonnou povinností.
Onemocnění ještě v době trvání zaměstnání
V následujících dvou příkladech vycházíme ze skutečnosti, že pracovní poměr byl ukončen k datu 31. 5. Pokud zaměstnání končí a nemoc zaměstnance započne ještě v době trvání zaměstnání, může zaměstnavatel řešit třeba tyto případy.
Zaměstnanec onemocněl dne 11. 5., od 25. 5. pobírá nemocenské dávky.
Zaměstnavatel použije kód "O" k datu 31. 5. a současně může použít kód "N" k datu 1. 6.
Zaměstnanec onemocněl dne 29. 5., nemocenské dávky tudíž pobírá od 12. 6.
Zaměstnavatel každopádně oznámí kódem "O" k datu 31. 5. ukončení zaměstnání (případně může prostřednictvím kódu "N" oznámit počátek pobírání nemocenských dávek k datu 12. 6.).
Pokud zaměstnavatel přihlásí zaměstnance kódem "N", pak by si měl každopádně pohlídat i oznámení ukončení této "státní kategorie" prostřednictvím kódu "K". Mohla by totiž nastat situace, že by bývalý zaměstnanec ukončil pobírání nemocenských dávek a zaměstnavatel, a ani pojištěnec, by tuto skutečnost zdravotní pojišťovně nesdělili, takže pojištěnec by měl fiktivně i nadále kryté zdravotní pojištění touto "státní kategorií". Reálně by pak mohl neprovedeným (resp. opožděně provedeným) odhlášením vzniknout problém, kdy by pojištěnec nemusel mít po určité období řešen svůj pojistný vztah, což by mělo za následek jeho zaevidování do kategorie osoba bez zdanitelných příjmů s povinností doplatit dlužné pojistné ve výši 1 971 Kč (od 1. 1. 2020) za každý celý kalendářní měsíc registrace v této kategorii včetně penále.
Pokud zaměstnanec onemocní v ochranné lhůtě, nemá nárok na náhradu mzdy od zaměstnavatele podle právní úpravy dané zákoníkem práce, neboť náhradu mzdy poskytuje zaměstnavatel pouze za neodpracované plánované směny za trvání pracovněprávních vztahu.
Oznamovací povinnost zaměstnavatele
Jak je již výše uvedeno, v případě nemoci, resp. onemocnění bývalého zaměstnance v ochranné lhůtě (a souvisejícího pobírání dávek nemocenského pojištění) nedefinuje stávající právní úprava povinnost zaměstnavatele tyto skutečnosti zdravotní pojišťovně sdělovat. Nicméně může být v určitých situacích velmi vhodné, aby zaměstnavatel výše uvedená oznámení učinil, neboť nemoc může tomuto pojištěnci objektivně zapříčinit nesplnění jeho zákonné povinnosti, kdy ve smyslu již citovaného ustanovení § 10 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb. je pojištěnec povinen oznámit příslušné zdravotní pojišťovně nejpozději do osmi dnů skutečnosti rozhodné pro vznik nebo zánik povinnosti státu platit za něj pojistné. Koneckonců, vždy je lepší, když má zdravotní pojišťovna informaci o "státní kategorii" dvakrát než ani jednou, protože se rovněž jedná o platbu pojistného státem, v roce 2020 měsíčně v částce 1 067 Kč. Pokud zdravotní pojišťovna tuto důležitou informaci nemá, nemůže od státu příslušnou platbu nárokovat, a jelikož tento nárok nelze uplatnit zpětně, vzniká jí reálně finanční újma.
Příjmy zúčtované zaměstnanci po skončení zaměstnání
Po skončení zaměstnání může být bývalému zaměstnanci zúčtován příjem (odměna), přičemž se může jednat i o osobu, která v měsíci zúčtování příjmu onemocní v ochranné lhůtě, případně v něm bude pobírat nemocenské dávky.
Právní úprava platná ve zdravotním pojištění určuje v § 3 odst. 1 zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů, podmínky, za kterých se zúčtovaný příjem (plnění) zahrnuje do vyměřovacího základu zaměstnance pro placení pojistného. Následující ustanovení § 3 odst. 2 tohoto zákona naopak taxativním výčtem vyjmenovává příjmy, které se do vyměřovacího základu zaměstnance nezahrnují. V této souvislosti se do vyměřovacího základu začleňují i příjmy dle § 3 odst. 1 cit. zákona, zúčtované zaměstnanci po skončení zaměstnání. Tato problematika je upravena v § 3 odst. 3 zákona č. 592/1992 Sb.
Ustanovení § 3 odst. 2 zákona č. 592/1992 Sb. však vyjmenovává plnění nezahrnovaná do vyměřovacího základu zaměstnance, kdy se mj. podle písmene d) jedná o plnění, které bylo poskytnuto poživateli starobního důchodu nebo invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně po uplynutí jednoho roku ode dne skončení zaměstnání; například takové plnění, zúčtované po skončení zaměstnání, povinnosti placení pojistného na zdravotní pojištění při splnění těchto podmínek nepodléhá.
Nemoc v průběhu zaměstnání
Jinak se ve zdravotním pojištění posuzují situace, kdy zaměstnanec (ať už český nebo zahraniční - podléhající z titulu zaměstnání českému systému veřejného zdravotního pojištění) onemocní v průběhu zaměstnání. Zaměstnanec může být nemocen buď po část kalendářního měsíce, nebo přinejmenším celý kalendářní měsíc. Tyto skutečnosti mají u zaměstnavatele přímý vliv na placení pojistného na zdravotní pojištění, kdy:
- se v případě nemoci trvající kratší dobu než celý kalendářní měsíc snižuje minimální vyměřovací základ zaměstnance na poměrnou část podle počtu kalendářních dnů trvání nemoci. Například v případě nemoci od 11. 5. do 28. 5. 2020 činí poměrná část minimálního vyměřovacího základu zaměstnance za 13 kalendářních dnů trvání výkonu práce v tomto měsíci, tj. mimo období nemoci, částku 6 122,58 Kč, což vypočteme jako [(13 : 31) x 14 600]. To znamená, že vyměřovací základ zaměstnance musí za měsíc květen činit alespoň 6 122,58 Kč;
- při nemoci trvající celý kalendářní měsíc se pojistné za tento měsíc z důvodu překážky v práci na straně zaměstnance neodvádí.
Nemoc zaměstnance zaměstnavatel zdravotní pojišťovně neoznamuje. Nemocného zaměstnance započítává zaměstnavatel do celkového počtu zaměstnanců v měsíčně předkládaném Přehledu o platbě pojistného zaměstnavatele, což každopádně platí u pracovní smlouvy. Avšak v případě, kdy příjem zaměstnance nedosáhne na dohodu o pracovní činnosti 3 000 Kč nebo na dohodu o provedení práce nepřevýší 10 000 Kč, musí být osoba jako zaměstnanec na takový kalendář měsíc odhlášena a svoje zdravotní pojištění si řeší jiným způsobem.
Osoby v režimu koordinačních nařízení Evropské unie
Jaké podmínky platí, když zaměstnání u českého zaměstnavatele končí osoba ze státu Evropské unie, případně z Norska, Islandu, Lichtenštejnska, ze Švýcarska, anebo také z Velké Británie a Severního Irska, zaměstnaná u českého zaměstnavatele, a tudíž postupující podle nařízení EU č. 883/2004 a 987/2009? Z pohledu českých právních předpisů o nemocenském pojištění je z hlediska nároku na nemocenské dávky z českého systému sociálního zabezpečení rozhodující vznik sociální události - onemocnění. Při pobírání nemocenských dávek v souvislosti se skončením zaměstnání vycházíme z těchto principů:
- nárok na pobírání dávek vznikl před ukončením zaměstnání. Jsou-li splněny podmínky pro nárok na dávku nemocenského pojištění podle českých právních předpisů, poskytne se tato dávka za celou dobu nemoci (sociální události). Nárok na tuto dávku přechází i do doby po skončení zaměstnání, maximálně však do výše celkového nároku.
- pobírání dávek po skončení zaměstnání. V situacích, kdy bývalému českému pojištěnci s bydlištěm v některém z výše uvedených států vznikne v ochranné lhůtě z pojištění v ČR nárok na peněžité dávky v nemoci a mateřství, přizná příslušná česká instituce tyto dávky za předpokladu, že budou splněny i ostatní stanovené podmínky. Tento postup platí za předpokladu, že dotyčná osoba nezahájila ve státě bydliště výdělečnou činnost zakládající účast na pojištění a ani nezačala pobírat dávky v nezaměstnanosti.