Dlouhodobé ošetřovné - nová dávka nemocenského pojištění

Nárok na dlouhodobé ošetřovné

Nárok na dlouhodobé ošetřovné má dle § 41a až § 41d zákona o nemocenském pojištění pojištěnec, který „pečuje o osobu potřebující poskytování dlouhodobé péče v domácím prostředí“. Dlouhodobou péčí se rozumí poskytování celodenní péče ošetřované osobě spočívající v každodenním ošetřování, provádění opatření spojených se zajištěním léčebného režimu stanoveného poskytovatelem zdravotních služeb nebo pomoci při péči o vlastní osobu ošetřované osoby (péčí o vlastní osobu se přitom podle § 72a zákona o nemocenském pojištění rozumí zejména péče spojená s podáváním jídla a pití, oblékáním a svlékáním, tělesnou hygienou a pomocí při výkonu fyziologické potřeby). Potřeba dlouhodobé péče vzniká dnem propuštění ošetřované osoby z hospitalizace.

Ošetřovanou osobou se rozumí fyzická osoba, u které došlo k závažné poruše zdraví, která si vyžádala hospitalizaci, při níž byla poskytována léčebná péče aspoň 7 kalendářních dnů, a je předpoklad, že její zdravotní stav po propuštění z hospitalizace do domácího prostředí bude nezbytně vyžadovat poskytování dlouhodobé péče aspoň po dobu 30 kalendářních dnů.

Podmínkou nároku na dlouhodobé ošetřovné je příslušný vztah pojištěnce k ošetřované osobě, tj. pojištěnec je

• manželem ošetřované osoby nebo registrovaným partnerem ošetřované osoby,
• příbuzným v linii přímé s ošetřovanou osobou nebo je její sourozenec, tchyně, tchán, snacha, zeť, neteř, synovec, teta nebo strýc, nebo je manželem, registrovaným partnerem nebo druhem (družkou) těchto osob (např. manželem neteře ošetřované osoby); v případě druha (družky) je další podmínkou, že pojištěnec má s vyjmenovanými osobami shodné místo trvalého pobytu, a to po dobu aspoň 3 měsíců bezprostředně před vznikem potřeby dlouhodobé péče, nebo
• druhem (družkou) ošetřované osoby nebo jinou fyzickou osobou žijící s ošetřovanou osobou v domácnosti; podmínkou přitom je shodné místo trvalého pobytu s ošetřovanou osobou, a to po dobu aspoň 3 měsíců bezprostředně před vznikem potřeby dlouhodobé péče.

Pokud pojištěnci nevznikl nárok na dlouhodobé ošetřovné proto, že nespadá do okruhu těchto oprávněných osob, oznamuje OSSZ tuto skutečnost zaměstnavateli podle § 84 odst. 2 písm. u) zákona o nemocenském pojištění.

Další podmínkou nároku je, že pojištěnec nevykonává v zaměstnání práci, jde-li o zaměstnance, nebo osobně samostatnou výdělečnou činnost, jde-li o osobu samostatně výdělečně činnou. V případě zaměstnance se zaměstnáním rozumí jak zaměstnání, z něhož dlouhodobé zaměstnání náleží, tak i jiné zaměstnání, a to bez ohledu na to, zda zaměstnání zakládá účast na nemocenském pojištění či nikoliv; platí tedy zákaz souběhu pobírání dlouhodobého ošetřovného s výdělečnou činností (jedná se přitom o odchylný princip vztahu k výkonu výdělečné činnosti, než jaký je upraven v § 16 zákona o nemocenském pojištění).

Další podmínkou nároku je splnění čekací doby. U zaměstnanců je touto čekací dobou účast na nemocenském pojištění zaměstnance aspoň po dobu 90 kalendářních dnů v období posledních 4 měsíců bezprostředně předcházejících dni vzniku potřeby dlouhodobé péče (nemusí se přitom jednat o totéž zaměstnání a zaměstnání v tomto období nemusí na sebe bezprostředně navazovat) a u OSVČ je touto čekací dobou účast na nemocenském pojištění OSVČ aspoň po dobu 3 měsíců bezprostředně předcházejících dni vzniku potřeby dlouhodobé péče. V případě, že je nárok na dlouhodobé ošetřovné uplatňován z více pojištění, musí být podmínka čekací doby splněna v každém z těchto pojištění.

Další podmínkou nároku je, že ošetřovaná osoba musí dát písemný souhlas k poskytování dlouhodobé péče, a to na předepsaném tiskopisu konkrétní osobě. Na jeden kalendářní den potřeby poskytování dlouhodobé péče lze udělit souhlas jen jednomu pojištěnci (nelze tedy udělit tento souhlas tak, že např. dopoledne by pečovala jedna osoba a odpoledne téhož dne druhá osoba, byť by tyto osoby byly v okruhu výše uvedených oprávněných osob). V jednom kalendářním dni může poskytovat dlouhodobou péči s nárokem na dlouhodobé ošetřovné jen jeden oprávněný. Tento souhlas může ošetřovaná osoba kdykoliv odvolat; odvolání musí být písemné a s uvedením dne skončení poskytování dlouhodobé péče pojištěncem. Odvolání souhlasu je účinné nejdříve ode dne následujícího po dni, v němž byl pojištěnec poskytující dlouhodobou péči o odvolání souhlasu informován. Odvolání souhlasu s poskytováním dlouhodobé péče je pojištěnec povinen bezodkladně předat příslušnému orgánu nemocenského pojištění; pojištěnec je též povinen oznámit tomuto orgánu, že již nebude dále pečovat o ošetřovanou osobu na základě vlastního rozhodnutí, a to s uvedením konkrétního dne ukončení dlouhodobé péče.

Časovou podmínkou nároku na další dlouhodobé ošetřovné je, že nárok může vzniknout až po uplynutí 12 měsíců ode dne, za který měl pojištěnec naposledy nárok na výplatu dlouhodobého ošetřovného.

Nárok na dlouhodobé ošetřovné nemají někteří pojištěnci, a to

• zaměstnanci činní na základě dohody o provedení práce,
• zaměstnanci účastní nemocenského pojištění z důvodu výkonu zaměstnání malého rozsahu (§ 7 zákona o nemocenském pojištění),
• odsouzení ve výkonu trestu odnětí svobody zařazení do práce a osoby ve výkonu zabezpečovací detence zařazené do práce,
• pojištěnci, kteří jsou žáky nebo studenty, ze zaměstnání, které spadá výlučně do období školních prázdnin nebo prázdnin,
• vojáci v záloze ve výkonu vojenské činné služby,
• osoby pečující o dítě a osoby, které jsou vedeny v evidenci osob, které mohou vykonávat pěstounskou péči na přechodnou dobu, je-li těmto osobám vyplácena odměna pěstouna podle zákona o sociálně-právní ochraně dětí; jedná se o pojištěnce uvedené v § 5 písm. a) bodě 13 zákona o nemocenském pojištění.

Pojištěnec nemá dále nárok na dlouhodobé ošetřovné z důvodu poskytování dlouhodobé péče dítěti, jestliže jiná osoba má z důvodu péče o toto dítě nárok na výplatu peněžité pomoci v mateřství nebo má nárok na rodičovský příspěvek (s výjimkou situací uvedených v § 41c odst. 2 části věty za středníkem zákona o nemocenském pojištění).

Nárok na dlouhodobé ošetřovné nemůže vzniknout po skončení účasti na nemocenském pojištění z titulu ochranné lhůty. K nástupu na dlouhodobé ošetřovné musí tedy dojít v době trvání účasti na nemocenském pojištění.

Poskytuje-li pojištěnec dlouhodobou péči současně více ošetřovaným osobám, náleží dlouhodobé ošetřovné jen jednou (tj. nelze poskytovat více dávek, pečuje-li pojištěnec současně o více ošetřovaných osob).

V případě poskytování dlouhodobé péče téže ošetřované osobě náleží dlouhodobé ošetřovné jen jednou a jen jednomu z oprávněných nebo postupně více oprávněným, jestliže se při téže potřebě dlouhodobé péče vystřídají. Toto vystřídání je možné i opakovaně, a to např. tak, že první měsíc pečuje jedna osoba, druhý měsíc další osoba a třetí měsíc opět první osoba nebo jiná, tedy třetí osoba, anebo tak, že např. od pondělí do středy bude pečovat jedna osoba a od čtvrtka do neděle bude pečovat druhá osoba. V případě vystřídání se u pojištěnce, který převzal poskytování dlouhodobé péče, posuzují podmínky nároku ke dni prvního převzetí této péče; to platí i v případě opakovaného převzetí poskytování dlouhodobé péče. Rozhodné období se zjišťuje ke dni prvního převzetí dlouhodobé péče, tj. dávka bude vypočtena z téhož denního vyměřovacího základu, z něhož byla vypočtena při prvním uplatnění nároku (např. pečuje-li první měsíc jedna osoba, druhý měsíc druhá osoba a třetí měsíc opět první osoba, bude se u této první osoby vycházet vždy z téhož denního vyměřovacího základu zjištěného pro účely prvního poskytování dávky).

Souběh nároku na dlouhodobé ošetřovné a ošetřovné je upraven v § 39 odst. 3 zákona o nemocenském pojištění; ošetřovné nenáleží, jestliže z důvodu poskytování dlouhodobé péče ošetřované osobě je nárok na výplatu dlouhodobého ošetřovného. Podle § 48 odst. 1 zákona o nemocenském pojištění má nárok na výplatu dlouhodobého ošetřovného přednost před nárokem na výplatu nemocenského.

Podpůrčí doba

Podpůrčí doba začíná prvním dnem vzniku potřeby dlouhodobé péče, tj. dnem propuštění ošetřované osoby z hospitalizace, a končí dnem, v němž končí potřeba dlouhodobé péče; podpůrčí doba však trvá nejdéle 90 kalendářních dnů.

Dlouhodobé ošetřovné se nevyplácí za dny, kdy trvala hospitalizace ošetřované osoby, s výjimkou prvního a posledního dne hospitalizace; podpůrčí doba se však o dobu, kdy trvala tato hospitalizace, neprodlužuje.

Dlouhodobé ošetřovné se zaměstnanci nevyplácí za dobu, po kterou mělo trvat pracovní volno bez náhrady mzdy, pokud potřeba dlouhodobé péče vznikla nejdříve dnem, který následuje po dni nástupu na takové volno.

Výše dlouhodobého ošetřovného

Výše dlouhodobého ošetřovného činí 60 % denního vyměřovacího základu, a to po celou podpůrčí dobu. Do částky první redukční hranice se přitom počítá jen 90 %.

Uplatňování nároku

Nárok na dlouhodobé ošetřovné se uplatňuje na předepsaném tiskopisu (Žádost o dlouhodobé ošetřovné). Zaměstnanec tento tiskopis předává svému zaměstnavateli, který k této žádosti připojí další tiskopis (Příloha k žádosti) s uvedením údajů potřebných pro výpočet dávky a poté tyto tiskopisy (případně spolu s dalšími doklady, které mu pojištěnec předal) neprodleně předá příslušné OSSZ. Součástí žádosti o dlouhodobé ošetřovné je mj. identifikace ošetřované a ošetřující osoby a též souhlas ošetřované osoby s poskytováním dlouhodobé péče s uvedením konkrétního dne, od něhož je dlouhodobá péče poskytována. Tento předepsaný tiskopis pojištěnci obdrží (bezplatně) na OSSZ nebo bude k dispozici na webových stránkách ČSSZ.

O vzniku potřeby dlouhodobé péče rozhoduje ošetřující lékař poskytovatele zdravotních služeb lůžkové péče (tj. nemocnice) na základě žádosti ošetřované osoby nebo jejího zákonného zástupce, opatrovníka nebo jiné osoby určené ošetřovanou osobou v den propuštění ošetřované osoby z hospitalizace, a to na předepsaném tiskopisu (Rozhodnutí o potřebě dlouhodobé péče). Příslušný díl tohoto rozhodnutí (Potvrzení o vzniku potřeby dlouhodobé péče pro ošetřující osobu) slouží k prokázání potřeby dlouhodobé péče zaměstnavateli pojištěnce; pojištěnec předkládá tento díl zaměstnavateli k nahlédnutí a k pořízení kopie. Pokud dochází k vystřídání v poskytování dlouhodobé péče, předá tento díl osoba, která dosud tuto péči poskytovala, tomu pojištěnci, s nímž se střídá v poskytování dlouhodobé péče, který opět tento díl předloží k nahlédnutí svému zaměstnavateli; tento pojištěnec, který převzal poskytování dlouhodobé péče, uplatňuje svůj nárok na dlouhodobé ošetřovné u svého zaměstnavatele na příslušném tiskopisu (Žádost o dlouhodobé ošetřovné), jak je výše uvedeno.

Nárok na výplatu dlouhodobého ošetřovného se osvědčuje potvrzením o trvání potřeby dlouhodobé péče; toto potvrzení na předepsaném tiskopisu vystavuje (nejméně jednou měsíčně) ošetřující lékař poskytovatele zdravotních služeb ambulantní péče; zaměstnavatel na tomto tiskopisu přitom potvrzuje stanovené údaje. Tento ošetřující lékař posuzuje, zda trvá potřeba poskytování dlouhodobé péče, a rozhoduje na předepsaném tiskopisu o jejím ukončení; potřeba dlouhodobé péče končí vždy uplynutím podpůrčí doby (tj. uplynutím 90 kalendářních dnů), pokud tato potřeba neskončila dříve, neboť ošetřující lékař zjistil, že zdravotní stav ošetřované osoby již další poskytování dlouhodobé péče nevyžaduje.

Kontrolu posuzování zdravotního stavu a potřeby dlouhodobé péče provádějí orgány nemocenského pojištění svými lékaři; tyto orgány také rozhodují o ukončení potřeby dlouhodobé péče, pokud zjistí, že jsou důvody pro ukončení potřeby dlouhodobé péče a tuto potřebu neukončil ošetřující lékař. Zaměstnavatel není oprávněn kontrolovat potřebu dlouhodobé péče a poskytování této péče.

Pobírání dlouhodobého ošetřovného a důchodové pojištění

Doba, po kterou trvala podpůrčí doba u dlouhodobého ošetřovného, se považuje ve smyslu § 16 odst. 4 písm. a) zákona o důchodovém pojištění za vyloučenou dobu; to má význam mj. při vyplňování evidenčního listu důchodového pojištění zaměstnavatelem. Pokud po skončení výdělečné činnosti, která zakládala účast na nemocenském pojištění, bylo pobíráno dlouhodobé ošetřovné, považuje se doba trvání podpůrčí doby u dlouhodobého ošetřovného za náhradní dobu důchodového pojištění ve smyslu § 5 odst. 2 písm. f) zákona o důchodovém pojištění.

Zaměstnavatel je povinen podle § 37 odst. 1 písm. e) zákona o organizaci a provádění sociálního zabezpečení mít ve své evidenci o zaměstnancích pro účely důchodového pojištění též údaj o době, po kterou trvala podpůrčí doba u dlouhodobého ošetřovného.

Právní předpisy citované v článku (předpisy jsou vždy citovány ve znění pozdějších předpisů, pokud není výslovně uvedeno jinak)

• zákon č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení
• zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění
• zákon č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí
• zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění