Dlouhodobé ošetřovné, 1. část

Z důvodové zprávy¹⁾ k zavedení dlouhodobého ošetřovného lze zjistit, že tehdejší vláda v rámci prorodinné politiky předložila návrh ke schválení, když účelem zavedení nové dávky bylo především odstranit překážky, které omezují nebo znemožňují péči o rodinné příslušníky v domácím prostředí, u nichž dojde k takovému zhoršení zdravotního stavu, které vyžaduje po propuštění z nemocnice po určitou dobu přítomnost další osoby zajišťující její ošetřování. Cílem bylo zejména poskytnout přiměřenou náhradu za ztrátu příjmu z výdělečné činnosti, která musela být z důvodu potřeby péče o blízkou osobu přerušena, a umožnit zaměstnanci získat nárok na pracovní volno s ochranou před výpovědí na dobu této péče.

Označení nové, v pořadí již šesté dávky nemocenského pojištění, pojmem "dlouhodobé ošetřovné" přináší odlišení od delší dobu známé dávky "ošetřovné" zejména z pohledu čerpání po delší dobu. Právní úprava přináší nový pojem dlouhodobá péče, kterou se pro tyto účely rozumí poskytování celodenní péče ošetřované osobě spočívající v každodenním ošetřování, provádění opatření spojených se zajištěním léčebného režimu stanoveného poskytovatelem zdravotních služeb nebo pomoci při péči o vlastní osobu ošetřované osoby. Péčí o vlastní osobu se rozumí zejména péče spojená s podáváním jídla a pití, oblékáním, svlékáním, tělesnou hygienou a pomocí při výkonu fyziologické potřeby.²⁾

Shodu označení dlouhodobé péče lze najít v jiném systému oblasti sociálního zabezpečení, konkrétně u poskytování příspěvku na péči ve smyslu zákona o sociálních službách. Účelem dlouhodobého ošetřovného však není nahradit tuto dávku, nýbrž krátkodobě překlenout období nutné k vyřízení nároku a výplaty příspěvku na péči.

Ošetřovaná osoba

Z hlediska dlouhodobého ošetřovného se ošetřovanou osobou rozumí fyzická osoba, u které došlo k závažné poruše zdraví (vážná akutní nemoc, úraz), která si vyžádala hospitalizaci,

• při níž byla poskytována léčebná péče alespoň 7 kalendářních dnů po sobě jdoucích, přičemž se nesmí jednat o akutní lůžkovou péči standardní poskytovanou ošetřované osobě za účelem provedení zdravotních výkonů, které nelze provést ambulantně, a
• je předpoklad, že její zdravotní stav po propuštění z hospitalizace do domácího prostředí bude nezbytně vyžadovat poskytování dlouhodobé péče (ošetřování jinou osobou nebo pomoc při péči o vlastní osobu) po dobu alespoň 30 kalendářních dnů, a to na základě rozhodnutí lékaře.

Hospitalizace může být uskutečněna u poskytovatele zdravotních služeb typu nemocnice, léčebna dlouhodobě nemocných, sanatorium či hospic. Vždy se musí jednat o lůžkovou péči ve smyslu § 9 zákona o zdravotních službách.³⁾ Pro účely dávky se za den hospitalizace považuje též den přijetí ošetřované osoby do zdravotnického zařízení poskytovatele zdravotních služeb lůžkové péče a den propuštění z takového zařízení.

Aby mohla být uplatňována dávka nemocenského pojištění dlouhodobé ošetřovné, je základní podmínkou týkající se ošetřované osoby rozhodnutí ošetřujícího lékaře poskytovatele zdravotních služeb lůžkové péče (dále jen "ošetřující lékař lůžkové péče") o vzniku potřeby dlouhodobé péče. Toto rozhodnutí vydává na žádost ošetřující lékař lůžkové péče na příslušném tiskopise při ukončení hospitalizace ošetřované osoby, konkrétně pouze v den propuštění ošetřované osoby z hospitalizace. Právní úprava neobsahuje možnost rozhodnout v jiný den než v den propuštění z lůžkové péče. Z právní úpravy nelze spoléhat na dodatečné či náhradní rozhodnutí, jak je tomu např. při rozhodování o vzniku dočasné pracovní neschopnosti 3 kalendářní dny před dnem jejího vzniku nebo po souhlasu lékaře okresní správy sociálního zabezpečení i za pozdější dobu.

Na druhou stranu o vydání rozhodnutí může požádat jakákoliv osoba, která vyhoví zákonné specifikaci omezení výběru osoby. Nejčastěji se bude jednat o žádost ošetřované osoby, jejího zákonného zástupce, opatrovníka nebo osoby určené ošetřovanou osobou. Ve specifických případech, zejména pokud ošetřovaná osoba není schopna ze zdravotních důvodů sama požádat o vydání rozhodnutí o potřebě dlouhodobé péče nebo určit jinou osobu, může žádost učinit také jiná vhodná osoba jako osoba určená ošetřovanou osobou, např. osoba, která bude poskytovat ošetřované osobě péči. Musí však učinit žádost v den propuštění ošetřované osoby. Bližší vymezení způsobu žádosti směrem k ošetřujícímu lékaři lůžkové péče při propuštění z hospitalizace není určeno, v dosavadní praxi se ukazuje, že nejčastějším způsobem je učiněno ústní formou rychlou cestou před fyzickým propuštěním ze zařízení lůžkové péče.

Rozhodnutí o potřebě dlouhodobé péče vydává ošetřující lékař lůžkové péče na třídílném propisovacím tiskopise Rozhodnutí o potřebě dlouhodobé péče (dále jen "RPDP"). Současně tento lékař stanoví termín kontroly zdravotního stavu a potřeby dlouhodobé péče u ošetřujícího lékaře poskytovatele zdravotních služeb ambulantní péče (dále jen "ošetřující lékař ambulantní péče"), a to nejdéle do 15 dnů ode dne propuštění z hospitalizace.⁴⁾

Vyplněný I. díl RPDP ošetřující lékař lůžkové péče zasílá okresní správě sociálního zabezpečení k evidenci, a to nejpozději třetí pracovní den následující po dni, v němž bylo toto rozhodnutí vydáno. Zbývající II. a III. díl RPDP je povinen předat ošetřované osobě, popřípadě jejímu zákonnému zástupci, opatrovníku anebo osobě určené ošetřovanou osobou. Následně ošetřovaná osoba (její zákonný zástupce, opatrovník anebo osoba určená ošetřovanou osobou) při první kontrole zdravotního stavu a potřeby dlouhodobé péče u ošetřujícího lékaře ambulantní péče předá II. díl RPDP, do kterého tento lékař zapíše datum převzetí ošetřované osoby do své péče, datum provedení kontroly a termín příští kontroly se zřetelem na zdravotní stav ošetřované osoby, a následně jej vrátí ošetřované osobě. Poslední III. díl RPDP se předává ošetřující osobě, která jej použije za účelem vyřízení omluvy své nepřítomnosti v zaměstnání po dobu poskytování dlouhodobé péče.

Okruh osob pro uplatnění nároku

rávní úprava přinesla poměrně široké vymezení okruhu ošetřujících osob, na základě kterého mohou uplatnit nárok na dlouhodobé ošetřovné. Tímto krokem je umožněno v rámci rodinných vazeb a vztahů učinit svobodné rozhodnutí, kdo bude ošetřovat rodinného příslušníka vyžadujícího dlouhodobou péči v domácím prostředí. Základní a důležitá podmínka zařazení do okruhu ošetřujících osob je existence nemocenského pojištění osob z titulu zaměstnání nebo samostatné výdělečné činnosti, neboť dávka je určena výhradně pro pojištěnce. Ošetřující osoby jsou vymezeny do několika skupin s dalšími omezujícími podmínkami nároku.

1. skupina - manžel (manželka) ošetřované osoby nebo registrovaný partner (registrovaná partnerka) ošetřované osoby,
2. skupina - příbuzný v linii přímé s ošetřovanou osobou (rodič, prarodič, děti, vnoučata apod.) nebo její sourozenec, tchyně, tchán, snacha, zeť, neteř, synovec, teta nebo strýc,
3. skupina - manžel (manželka), registrovaný partner (registrovaná partnerka) fyzické osoby uvedené v 2. skupině.

Mezi společné vlastnosti těchto tří skupin patří skutečnost, že pro zařazení do okruhu ošetřovaných osob nemusí být splněna podmínka, aby ošetřovaná a ošetřující osoba žila v domácnosti⁵⁾ či měla shodné místo trvalého pobytu⁶⁾, případně jde-li o cizince shodné místo hlášeného pobytu⁷⁾ v České republice nebo obdobného pobytu v cizině.

1. skupina - druh (družka) fyzické osoby uvedené v 2. skupině.

V zásadě se jedná o podobný vztah, jako je uveden ve 3. skupině, nicméně je nutné splnit ještě dodatečnou další podmínku spočívající ve shodném místě trvalého pobytu se svým druhem (družkou), a jde-li o cizince, shodné místo hlášeného pobytu v České republice nebo obdobného pobytu v cizině, a to po dobu alespoň 3 měsíců bezprostředně předcházejících dni vzniku potřeby dlouhodobé péče nebo dni prvního převzetí této péče. V daném případě se nesleduje stejné místo trvalého pobytu s ošetřovanou osobou. Prokázání shodného místa trvalého pobytu pro uplatnění nároku na dlouhodobé ošetřovné se uplatňuje prohlášením v části B tiskopisu Žádost o dlouhodobé ošetřovné. V případě pochybností orgánu nemocenského pojištění o pravdivosti tohoto prohlášení si tento může vyžádat konkrétní osobní údaje o druhovi (družce), o délce trvalého pobytu shodného s druhem (družkou) a jeho rodinných vazeb směrem k ošetřované osobě.

Pro ilustraci možných rodinných vztahů v případě okruhu ošetřovaných osob s podmínkou shodného trvalého pobytu lze uvést například situace, kdy

• družka bude ošetřovat neteř nebo synovce svého druha (strýc),
• druh sestry bude ošetřovat jejího bratra či družka bratra bude ošetřovat jeho staršího bratra,
• družka bude ošetřovat otce svého druha.

1. skupina - druh (družka) ošetřované osoby
2. skupina - jakákoliv jiná fyzická osoba žijící s ošetřovanou osobou v domácnosti.

Další podmínkou nároku na dlouhodobé ošetřovné je, že tento pojištěnec má s ošetřovanou osobou shodné místo trvalého pobytu, a jde-li o cizince, shodné místo hlášeného pobytu v České republice nebo obdobného pobytu v cizině, a to po dobu alespoň 3 měsíců bezprostředně předcházejících dni vzniku potřeby dlouhodobé péče nebo dni prvního převzetí této péče. Souvislost shodného místa trvalého pobytu je výhradně vázána na ošetřovanou osobu. Prokázání shodného místa trvalého pobytu pro uplatnění nároku na dlouhodobé ošetřovné s ošetřovanou osobou se uplatňuje prohlášením v části B tiskopisu Žádost o dlouhodobé ošetřovné.

Poslední skupina okruhu možných osob pro uplatnění nároku musí splnit kromě potřebné délky shodného místa trvalého pobytu také podmínku života v domácnosti s ošetřovanou osobou. V daném případě nebude postačovat pouze krátkodobý přesun do domácnosti ošetřované osoby bez dalšího, ale musí se jednat o situaci společenství fyzických osob (minimálně ošetřované a ošetřující osoby), které spolu trvale žijí a společně uhrazují náklady na své potřeby. Prokázání domácnosti se speciálně při uplatnění dávky nevyžaduje, žadatel o splnění podmínky domácnosti dává své prohlášení v žádosti o tuto dávku. Nicméně v rámci pochybností u sporných případů může být ze strany orgánu nemocenského pojištění (nejčastěji příslušné okresní správy sociálního zabezpečení, Pražské správy sociálního zabezpečení) při zkoumání zařazení žadatele do okruhu osob pro uplatnění nároku na dávku vyžadováno doložení dokladů, ze kterých by bylo patrné uhrazování společných nákladů na své potřeby či jiných dokumentů o trvalém žití v domácnosti.

U některých skupin osob, přestože mohou patřit do okruhu osob pro uplatnění nároku a jsou účastny nemocenského pojištění, stav nebo povaha činnosti, kterou tyto osoby vykonávají, dle právní úpravy vylučuje nárok na dlouhodobé ošetřovné. Jedná se o následující osoby:

• zaměstnanci činní na základě dohody o provedení práce,
• zaměstnanci účastní pojištění z důvodu výkonu zaměstnání malého rozsahu,
• odsouzení ve výkonu trestu odnětí svobody zařazení do práce a osoby ve výkonu zabezpečovací detence zařazené do práce,
• pojištěnci, kteří jsou žáky nebo studenty, ze zaměstnání, které spadá výlučně do období školních prázdnin nebo prázdnin,
• vojáci v záloze ve výkonu vojenské činné služby,
• osoby pečující a osoby v evidenci uchazečů o zaměstnání.

Poskytování dlouhodobého ošetřovného z nemocenského pojištění pěstouna namísto odměny pěstouna nemůže přicházet v úvahu.

Nárok na dlouhodobé ošetřovné dále nebude mít ani ošetřující osoba při poskytování dlouhodobé péče dítěti, jestliže jiná fyzická osoba má z důvodu péče o toto dítě nárok na výplatu peněžité pomoci v mateřství nebo na rodičovský příspěvek. Pokud však tato jiná osoba onemocněla, utrpěla úraz, byla přijata k poskytnutí lůžkové péče nebo komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, je průvodcem nezletilého dítěte přijatého k poskytnutí lůžkové péče, porodila nebo jí byla nařízena karanténa, a proto nemůže o dítě pečovat, může vzniknout nárok na dlouhodobé ošetřovné při péči o dítě jiné ošetřující osobě.

Pro úspěšné zajištěné péče o ošetřovanou osobu právní úprava předpokládá možnost neomezeného i opakovaného střídání jednotlivých osob z výše popisovaného okruhu možných osob, nejčastěji rodinných příslušníků ošetřované osoby. Základní podmínkou pro získání nároku na dávku při střídání péče je skutečnost, že v jednom kalendářním dnu může poskytovat dlouhodobou péči s nárokem na dlouhodobé ošetřovné jen jeden oprávněný.

Potřebné podmínky nároku na dlouhodobé ošetřovné

Nárok na dávku dlouhodobého ošetřovného splní ošetřující osoba s účastí na nemocenském pojištění, která z důvodu péče o ošetřovanou osobu v domácím prostředí nemůže vykonávat žádné zaměstnání, jde-li o zaměstnance, nebo nemůže osobně vykonávat samostatnou výdělečnou činnost, jde-li o osobu samostatně výdělečně činnou, a současně splní další zákonem stanovené podmínky. Z předchozí věty je zřejmé, že nárok na dávku lze dosáhnout jen za trvání pojištění, ochranná lhůta se zde vůbec neuplatňuje.

Dalším předpokladem pro čerpání této dávky při poskytování dlouhodobé péče je zákaz výkonu jakéhokoliv dalšího zaměstnání, tedy i činnosti, která nezakládá účast na nemocenském pojištění. Obecně se předpokládá, že poskytování dlouhodobé péče ošetřované osobě, která vyžaduje každodenní dlouhodobou péči, je časově a pravděpodobně i fyzicky či psychicky namáhavé, neboť tato péče bývá ze strany pojištěnce poskytována v průběhu celého dne, tedy např. i v noci, a musí být zachován prostor pro regeneraci pojištěnce poskytujícího dlouhodobou péči.

Hlavní podmínkou nároku na dlouhodobé ošetřovné je jednak existence rozhodnutí ošetřujícího lékaře o potřebě dlouhodobé péče, a také potřebná doba účasti na nemocenském pojištění zaměstnance, pokud je nárok uplatňován z pojištěného zaměstnání, nebo osoby samostatně výdělečně činné, pokud je nárok uplatňován z pojištěné samostatně výdělečné činnosti. Aby nedocházelo k možnému ovlivnění výše dávky při určování počátku doby ošetřování, musí žadatel o dávku být účasten nemocenského pojištění alespoň po dobu 90 kalendářních dnů (KD) v posledních 4 měsících bezprostředně předcházejících dni vzniku potřeby dlouhodobé péče nebo dni prvního převzetí této péče. U zaměstnanců se zohledňuje, že zaměstnanec může v této době změnit zaměstnání a že zaměstnání nemusí na sebe bezprostředně navazovat. U osob samostatně výdělečně činných se stanoví stejná čekací doba pro vznik nároku na dlouhodobé ošetřovné, která platí pro nemocenské. Je-li uplatňován nárok z více pojištění, musí být podmínka účasti na pojištění splněna v každém z těchto pojištění.

Zvláštní podmínka platí pro pojištěnce, který v minulosti čerpal dlouhodobé ošetřovné. Nárok na další dlouhodobé ošetřovné může pojištěnci vzniknout nejdříve po uplynutí 12 měsíců ode dne, za který měl naposledy v průběhu trvání jiného případu potřeby dlouhodobé péče nárok na výplatu dlouhodobého ošetřovného. Při druhém a dalším vystřídání ošetřujících osob v péči o tutéž osobu v období trvání potřeby dlouhodobé péče se tedy uplynutí období 12 měsíců nezjišťuje a toto období začíná kalendářním dnem, který následuje po dni, za který měl pojištěnec naposledy nárok na výplatu dlouhodobého ošetřovného. Důvodem tohoto omezení je především ochrana v zájmu zaměstnavatele, ale i zaměstnance před jeho dlouhodobou opakovanou absencí v práci, nicméně v praxi tato restrikce může způsobit komplikaci v situaci, kdy v případě potřeby dlouhodobé péče u dvou postupně vyžadujících rodinných příslušníků nelze po vyčerpání prvního případu poskytování péče nalézt žádnou jinou vhodnou osobu, která by mohla pečovat v domácím prostředí.

Specifickou podmínkou pro nárok na dlouhodobé ošetřovné je udělení souhlasu ošetřované osoby s poskytováním dlouhodobé péče ošetřující osobě na předepsaném tiskopisu. U nezletilých, kteří nenabyli plné svéprávnosti, se souhlas s poskytováním dlouhodobé péče nevyžaduje. Udělení souhlasu s poskytováním dlouhodobé péče tedy musí ošetřovaná osoba učinit výhradně písemně. Nemůže-li psát, použije se pro udělení souhlasu (také pro dále popsané odvolání souhlasu) § 563 občanského zákoníku ve spojitosti s využitím dvou nezúčastněných svědků, kdy učiní namísto podpisu před alespoň dvěma svědky na listině vlastní znamení, ke kterému jeden ze svědků připíše jméno jednajícího. Na jeden kalendářní den trvání potřeby dlouhodobé péče lze udělit souhlas jen jedné ošetřující osobě.

Pokud ošetřovaná osoba uděluje souhlas s poskytováním dlouhodobé péče ošetřující osobě, může kdykoliv tento souhlas písemně odvolat. V odvolání souhlasu musí ošetřovaná osoba uvést den, ke kterému souhlas odvolává, tj. den ukončení poskytování dlouhodobé péče ošetřující osobou. Ošetřující osoba po seznámení s odvoláním souhlasu písemně stvrzuje, že byla o odvolání informována, a uvede den, kdy informaci obdržela. V případě možných obstrukčních situací pamatuje právní úprava také na využití podpisu dvou svědků, kteří potvrdí, že tento pojištěnec byl o odvolání souhlasu informován. Odvolání souhlasu je účinné nejdříve ode dne následujícího po dni informování ošetřující osoby o tomto odvolání. Písemné odvolání souhlasu ošetřující osoba bezodkladně předá orgánu nemocenského pojištění (příslušné OSSZ), který jí vyplácí dlouhodobé ošetřovné.

Otázce doby a délky poskytování (podpůrčí doby), výše dávky a způsobu uplatňování nároku v souvislosti s tiskopisy k této dávce se budeme podrobněji věnovat v navazujícím článku v příštím čísle.

Právní předpisy citované v článku

(předpisy jsou vždy citovány ve znění pozdějších předpisů, pokud není výslovně uvedeno jinak)

• zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách
• zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění
• zákon č. 310/2017 Sb., kterým se mění zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony
• zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník