Procesy posuzování zdravotního stavu v sociální oblasti, 2. část

Podklady pro posuzování

Pokud jde o okruh podkladů k posouzení zdravotního stavu na OSSZ, zákon stanoví, že posouzení vychází zejména z nálezu ošetřujícího lékaře, popřípadě výsledků funkčních vyšetření a výsledků vlastního vyšetření lékaře, který plní úkoly OSSZ, s tím, že lze vycházet také z podkladů vypracovaných lékařem určeným Českou správou sociálního zabezpečení.

V posudkové praxi je základním podkladem, z něhož OSSZ při posouzení pravidelně vychází, lékařský nález praktického lékaře, u kterého je posuzovaná osoba registrována (jde o všeobecného praktického lékaře nebo o praktického lékaře pro děti a dorost). Tento lékař v návaznosti na požadavek OSSZ vyhotovuje lékařský nález pro posouzení zdravotního stavu ve věcech sociálního zabezpečení vyplněním příslušného tiskopisu. S vyplněným tiskopisem získává OSSZ obvykle také další lékařské zprávy obsahující většinou i výsledky funkčních vyšetření posuzované osoby. Pokud takto doložená dokumentace není úplná a neobsahuje potřebné údaje o zdravotním stavu posuzované osoby, OSSZ žádá praktického lékaře o její doplnění.

Takto získané údaje OSSZ podle okolností posuzovaného případu doplňuje zejména:

• údaji získanými vlastním vyšetřením posuzované osoby posuzujícím lékařem;
• údaji sdělenými přímo posuzovanou osobou, a to buď ústně při jednání OSSZ, ke kterému je posuzovaná osoba přizvána, anebo jiným způsobem v průběhu posudkového řízení (v praxi není výjimkou, že posuzovaná osoba sama zasílá OSSZ aktuální lékařské nálezy o svém zdravotním stavu anebo sděluje další posudkově významné informace);
• údaji získanými novým vyšetřením posuzované osoby u poskytovatele zdravotních služeb, na kterého se OSSZ obrátí s konkretizovaným požadavkem a zároveň vyzve posuzovanou osobu, aby se vyšetření svého zdravotního stavu u určeného poskytovatele podrobila (v praxi se využívá zejména tehdy, pokud do té doby získané údaje o zdravotním stavu nejsou kompletní, aktuální anebo jsou mezi nimi dílčí rozpory, které lze novým vyšetřením odstranit).

Další podklady pro posouzení OSSZ jen pro některou z posudkových agend mohou být stanoveny jako obligatorní buď zákonem, anebo metodickými pravidly vydávanými ČSSZ.

V současné době je zákonem určeným obligatorním podkladem pro posuzování stupně závislosti výsledek sociálního šetření, provedeného sociálním pracovníkem KP ÚP, při kterém se zjišťuje schopnost samostatného života osoby v přirozeném sociálním prostředí.

Pro posuzování invalidity je určeným podkladem navíc tzv. profesní dotazník. Jeho vyžadování ze strany OSSZ je stanoveno metodikou ČSSZ vycházející z nutnosti hodnotit v rámci posuzování pracovní schopnosti nejen fyzický, ale i kvalifikační potenciál posuzované osoby. Povinnost posuzované osoby sdělit údaje o svém vzdělání, kvalifikaci, odborných znalostech a dovednostech, jakož i o průběhu vykonávaných zaměstnání, je stanovena zákonem, což v konkrétní situaci znamená povinnost vyplnit tyto údaje právě v profesním dotazníku.

Pokud jde o okruh podkladů, z nichž vycházejí další orgány LPS (ČSSZ a PK MPSV) při posuzování pro účely opravných řízení, platí obdobně to, co o podkladech pro posuzování na OSSZ v prvním stupni správního řízení. Z praktického hlediska je významné, že podstatnou část takových podkladů získávají tyto orgány LPS jako součást posudkového spisu OSSZ, který byl veden o posuzování případu na prvním stupni správního řízení a který si pro účely svého posuzování vyžádají.

Pro PK MPSV je navíc poměrně častým podkladem také kompletní zdravotnická dokumentace vyžádaná samostatně od praktického lékaře. Tak tomu bývá zejména tehdy, pokud má PK MPSV zhodnotit aktuální zdravotní stav posuzované osoby k datu svého jednání a od posouzení na OSSZ uplynula delší doba, takže posudkově významné údaje získané na OSSZ již nemusí být aktuální.

Při posuzování stupně závislosti si PK MPSV někdy vyžaduje u odvolacího správního orgánu navíc také provedení nového sociálního šetření. Důvodů pro takový postup PK MPSV může být více. Nejčastěji jde o zjištění, že v průběhu odvolacího řízení došlo k zásadní změně přirozeného sociálního prostředí posuzované osoby, popřípadě ke změně jejího zdravotního stavu s posudkově významným dopadem na její závislost na pomoci jiné fyzické osoby.

Součinnost s poskytovateli zdravotních služeb

Pro objektivizaci nepříznivého zdravotního stavu posuzovaných osob a pro posouzení jeho důsledků pro účely jednotlivých systémů sociální ochrany má pro orgány LPS zásadní význam součinnost s poskytovateli zdravotních služeb (dále též jen „poskytovatelé“). V praxi jde zejména o ošetřující lékaře posuzovaných osob. Údaje získané z podkladů od poskytovatelů působících v rezortu zdravotnictví tvoří základ a co do rozsahu převažující většinu údajů, které LPS vyhodnocuje a ze kterých při samotném posouzení vychází.

Zákon proto stanoví poskytovatelům vůči orgánům sociálního zabezpečení poměrně široký okruh povinností, které plní pro účely posouzení prováděného v rozsahu kompetence orgánu LPS.

Jedná se o tyto povinnosti poskytovatelů:

• provést vyšetření zdravotního stavu posuzované osoby v rozsahu vyžádaného zdravotního výkonu, a to na žádost příslušného orgánu sociálního zabezpečení;
• zpracovat bez souhlasu posuzované osoby lékařské podklady ve vyžádaném rozsahu, jichž je třeba k posouzení jejího zdravotního stavu, a to na žádost příslušného orgánu sociálního zabezpečení;
• sdělit bez souhlasu posuzované osoby informace ze zdravotnické dokumentace vedené o posuzované osobě, které jsou potřebné pro posouzení jejího zdravotního stavu, a to na žádost lékaře orgánu LPS;
• umožnit bez souhlasu posuzované osoby nahlížení do zdravotnické dokumentace, která je o ní vedena, a na nezbytně nutnou dobu zapůjčit tuto zdravotnickou dokumentaci v rozsahu potřebném pro posouzení jejího zdravotního stavu, a to na žádost lékaře orgánu LPS.

Poskytovatelé plní povinnosti uvedené shora v prvních dvou odrážkách za úhradu, a to ve lhůtě určené orgánem sociálního zabezpečení, a povinnosti uvedené ve druhých dvou bodech shora bezplatně, a to ve lhůtě určené lékařem LPS. Není-li lhůta určena, plní poskytovatelé tyto povinnosti do 15 dnů ode dne, kdy obdrželi žádost.

Výše úhrady za výkony provedené v rámci povinnosti provést vyšetření zdravotního stavu se řídí seznamem zdravotních výkonů s bodovými hodnotami – jde o vyhlášku Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů.

Výše úhrady za specifické zdravotní výkony provedené v rámci povinnosti zpracovat lékařské podklady pro posouzení se v současné době řídí Cenovým předpisem Ministerstva zdravotnictví 1/2016/DZP ze dne 1.12.2015, o regulaci cen poskytovaných zdravotních služeb, stanovení maximálních cen zdravotních služeb poskytovaných zubními lékaři hrazených z veřejného zdravotního pojištění a specifických zdravotních výkonů. Úhradu poskytuje orgán sociálního zabezpečení, který si provedení výkonu vyžádal, a to na základě vyúčtování předloženého poskytovatelem; to platí obdobně i pro náhradu poštovného za zaslání zdravotnické dokumentace.

Za nesplnění nebo porušení povinností stanovených poskytovateli (uvedených shora v jednotlivých odrážkách) může příslušná OSSZ uložit poskytovateli pokutu až do výše 20 000 Kč a při opětovném nesplnění nebo porušení povinností, za jejichž nesplnění nebo porušení byla již pokuta uložena, pokutu až do výše 100 000 Kč.

Shora uvedené platí v plném rozsahu pro tzv. dlouhodobé posudkové agendy LPS, tj. agendy spojené s posuzováním důsledků dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu. Pokud jde naopak o posuzování krátkodobých poruch zdraví pro účely nemocenského pojištění, s několika málo výjimkami (např. posuzování pracovní schopnosti po uplynutí podpůrčí doby), kdy je právní úprava součinnosti LPS s poskytovateli obsahově shodná jako u ostatních posudkových agend, je součinnost LPS a ošetřujících lékařů založena na odlišných principech. To je dáno zásadní skutečností, že v nemocenském pojištění je posuzování svěřeno prioritně ošetřujícím lékařům, zatímco LPS (konkrétně lékaři OSSZ) zde vykonává převážně specifické kontrolní činnosti.

Práva posuzovaných osob

Procesní práva osob, jejichž zdravotní stav a jeho důsledky v některém ze systémů sociální ochrany jsou orgánem LPS posuzovány, jsou stanoveny jednak ve zvláštní právní úpravě posudkového řízení, jednak v obecné úpravě správního řádu.

Mezi nejvýznamnější práva posuzovaných osob patří:

• právo navrhovat důkazy a činit jiné návrhy po celou dobu řízení
  Jde o jedno z nejvýznamnějších práv, které má posuzovaná osoba jak ve vztahu k orgánu LPS, tak ve vztahu k orgánu, jenž na podkladě posudku orgánu LPS vydává rozhodnutí (není přitom zásadní rozdíl, zda jde o správní orgán prvního stupně, o odvolací správní orgán či správní orgán rozhodující o námitkách anebo o soud, pokud v přezkumném řízení vychází z posudku PK MPSV např. o invaliditě).
  V praktické rovině uplatňuje posuzovaná osoba toto procesní právo nejčastěji předkládáním lékařských nálezů o svém zdravotním stavu přímo orgánu LPS, který její zdravotní stav posuzuje, a to v průběhu posudkového řízení. Mnohdy jde o lékařské nálezy, které orgán LPS do té doby nemá k dispozici, např. o výsledky lékařských vyšetření, kterým se posuzovaná osoba podrobila až po zahájení posudkového řízení. Obvyklé také je, že lékařské nálezy přikládá přímo k odvolání, k námitkám nebo k žalobě, a orgány LPS je tak dostávají k vyhodnocení společně s požadavkem orgánu, který má na podkladě posudku vydávat rozhodnutí.
  Není také vyloučeno, aby posuzovaná osoba (z titulu procesního postavení účastníka správního nebo soudního řízení) předkládala další lékařské nálezy až po vydání posudku LPS, a to vůči orgánu, který má vydávat rozhodnutí. V praxi se tak děje obvykle poté, co ji tento orgán seznámí s obsahem posudku LPS a dá jí tak možnost uplatnit právo vyjádřit se k tomuto podkladu ještě před vydáním rozhodnutí (ve vztahu k některým agendám přitom není tento postup správního orgánu před vydáním rozhodnutí stanoven jako obligatorní, a to např. v řízení ve věcech důchodového pojištění anebo v řízení ve věcech OZZ). Hodnocení všech doložených lékařských nálezů samozřejmě náleží jako odborná posudkově medicínská záležitost orgánu LPS, který by se s jejich obsahem měl vždy ve svém posudku přesvědčivě vypořádat.
  Ve srovnání s předkládáním lékařských nálezů se v praxi vyskytují méně často např. návrhy posuzované osoby na provedení konkrétního specializovaného lékařského vyšetření anebo návrhy, aby si orgán LPS pro účely posuzování vyžádal zdravotnickou dokumentaci některého z jejích ošetřujících lékařů. Orgán LPS nemá povinnost takovým návrhům vyhovět, pokud k tomu v posudkovém řízení neshledá z odborného hlediska konkrétní posudkově medicínské důvody. Pokud ale návrhům posuzované osoby nevyhoví, měl by důvody svého postoje v posudku dostatečně vysvětlit. V opačném případě se vystavuje riziku, že vydaný posudek bude v dalším řízení shledán neúplným a nepřesvědčivým.
• právo vyjádřit v řízení své stanovisko
  Posuzované osoby toto právo uplatňují vůči orgánu LPS většinou tím, že mu sdělují své subjektivní zdravotní obtíže, svůj náhled na rozsah omezení spojených se svým nepříznivým zdravotním stavem, popřípadě i další skutečnosti, které ony samy považují pro posouzení svého zdravotního stavu za významné. Pro úplnost a přesvědčivost vydávaného posudku je potřebné, aby se v něm orgán LPS vždy dostatečně vypořádal s těmi skutečnostmi, které jsou pro posouzení významné (např. subjektivní zdravotní obtíže posuzované osoby nelze pominout).
  Podmínky pro uplatnění tohoto procesního práva posuzovanými osobami vytvářejí orgány LPS různým způsobem. Jako příklad lze uvést standardní praxi PK MPSV. Pokud posuzovaná osoba není k jednání PK MPSV přizvána (bývá to tehdy, když obsah shromážděné podkladové spisové dokumentace vede předsedu PK MPSV k důvodnému předpokladu, že bude možno zdravotní stav objektivně posoudit a přijmout posudkový závěr i bez osobní účasti posuzované osoby), ani není členy PK MPSV navštívena v místě svého pobytu, je PK MPSV povinna zaslat posuzované osobě tzv. informativní dopis. V tomto dopisu je posuzovaná osoba mj. vždy upozorněna, že pokud považuje za potřebné informovat PK MPSV o skutečnostech, které pokládá za důležité pro posouzení svého zdravotního stavu, popřípadě PK MPSV poskytnout aktuální lékařské nálezy, které eventuálně má u sebe, a to zejména ve vztahu k případnému zhoršení zdravotního stavu, má možnost je zaslat či předat v co možná nejkratším termínu na příslušné pracoviště PK MPSV. Informativní dopis se však posuzované osobě nemusí zasílat, pokud jde v téže věci o opakované jednání (vyvolané požadavkem zadávajícího orgánu na doplnění původního posudku), protože v těchto situacích posuzovaná osoba možnost uplatnit své právo se k věci vyjádřit již dostala.

• právo požádat o postoupení své posudkové věci k projednání jiné než místně příslušné OSSZ v zákonem stanovených případech, resp. právo udělit či odepřít souhlas s takovým postoupením
  Právní předpisy sociálního zabezpečení obsahují speciální úpravu obecného institutu delegace ve vztahu k posudkovému řízení. Jde o možnost postoupení posudkové věci k projednání jiné než místně příslušné OSSZ, jejíž lékař by jinak prováděl posudkové řízení. Její uplatnění je vázáno na současné splnění tří zákonných podmínek:
  • posuzovaná osoba je v územním obvodu OSSZ, která je o projednání věci žádána místně příslušnou OSSZ, zaměstnána nebo se v něm dlouhodobě zdržuje nebo hospitalizována nebo jsou jí poskytovány pobytové sociální služby v zařízení sociálních služeb nebo je jí poskytováno vzdělávání pro děti, žáky a studenty se zdravotním postižením anebo se v něm nachází zařízení poskytovatele, pokud její zdravotní stav vyžaduje vzhledem k charakteru nemoci posouzení tímto poskytovatelem;
  • žádost nebo alespoň souhlas posuzované osoby s projednáním její posudkové věci dožádanou OSSZ;
  • souhlas dožádané OSSZ s projednáním posudkové věci.

Uvedená zvláštní úprava tedy zohledňuje především principy procesní ekonomie s tím, že k přesunu místní příslušnosti nesmí dojít proti vůli posuzované osoby.

• právo zvolit si zmocněnce pro posudkové řízení, nahlížet do spisu vedeného orgánem LPS, namítat podjatost posuzujících úředních osob, podat stížnost proti jejich nevhodnému chování atd.

Jde o demonstrativní výčet dalších procesních práv, která mají posuzované osoby na základě obecné právní úpravy správního řízení.

Povinnosti posuzovaných osob

Posuzované osoby mají vůči orgánu LPS jednak povinnosti, které jsou shodné pro všechny typy posudkových agend (s výjimkou posuzování na úseku nemocenského pojištění, kde mají pojištěnci např. v postavení dočasně práce neschopných za stanovených podmínek vůči orgánu LPS specifické povinnosti), jednak povinnosti, které jsou stanoveny jen pro určité posudkové agendy a většinou představují konkretizaci některé z povinností shodných pro všechny typy posudkových agend.

Mezi nejvýznamnější povinnosti posuzované osoby náleží povinnost:

• podrobit se vyšetření svého zdravotního stavu lékařem plnícím úkoly příslušného orgánu sociálního zabezpečení, a je-li orgánem LPS OSSZ, též lékařem určeným ČSSZ;
• podrobit se vyšetření svého zdravotního stavu u určeného poskytovatele zdravotních služeb nebo jinému odbornému vyšetření;

• předložit určenému poskytovateli lékařské nálezy ošetřujících lékařů, které jí byly vydány;
• sdělit a doložit další údaje, které jsou významné pro vypracování posudku, nebo poskytnout jinou součinnost, která je potřebná k vypracování posudku;
• sdělit údaje o dosaženém vzdělání, zkušenostech a znalostech, předchozích výdělečných činnostech a o změnách ve sdělených skutečnostech, k nimž došlo od předchozího posouzení poklesu pracovní schopnosti (tato povinnost se týká pouze posuzované osoby, která je v postavení příjemce dávky důchodového pojištění podmíněné dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem anebo v postavení žadatele o tuto dávku).

Uvedené povinnosti plní posuzovaná osoba na základě výzvy orgánu LPS, resp. orgánu sociálního zabezpečení, je tedy povinna takové výzvě vyhovět. V případě, že posuzovaná osoba povinnost uvedenou ve výzvě nesplní, orgán LPS sdělí tuto skutečnost orgánu, který vede řízení, pro jehož účely byl posudek vyžádán, tedy zadavateli posudku.

Zadavatel posudku může za takové situace, a to diferencovaně podle jednotlivých sociálních systémů a při splnění dalších stanovených podmínek, rozhodnout např. o přerušení a následném zastavení řízení anebo o nepřiznání dávky (pokud nesplní povinnost posuzovaná osoba v postavení žadatele o dávku) anebo např. o zastavení výplaty dávky či o jejím odnětí (pokud nesplní povinnost posuzovaná osoba v postavení příjemce dávky).

Význam posudku LPS

Výsledek posouzení invalidity, stupně závislosti, schopnosti pohyblivosti a orientace, těžkých vad nosného nebo pohybového ústrojí apod., obsažený v posudcích LPS, má zásadní význam pro rozhodování o nárocích na invalidní důchod, příspěvek na péči, průkaz OZP, příspěvek na zvláštní pomůcku apod. Posudek orgánu LPS v těchto věcech má pro řízení vedená správními orgány charakter povinného (nepominutelného) důkazu, který má ve vztahu k správnímu rozhodnutí podkladový charakter a je jím prokazováno splnění či nesplnění zdravotní podmínky nároku na sociální dávku, průkaz OZP apod. Nepořízení takového důkazu v uvedených věcech by znamenalo vážnou procesní vadu řízení, které vydání správního rozhodnutí předcházelo.

Charakter posudku LPS jako povinného důkazu v těchto řízeních však neznamená, že by takový posudek měl zároveň právně charakter závazného stanoviska, jehož obsah by byl bez dalšího závazný pro výrokovou část rozhodnutí správního orgánu. Konstantní soudní judikatura se dlouhodobě přiklání k názoru, že posudek vydaný v těchto věcech musí správní orgán, který na jeho podkladě v řízení rozhoduje, hodnotit jako každý jiný důkaz. Takovému hodnocení však nepodléhají samotné odborné lékařské závěry posudků LPS, protože správní orgány, které v řízení rozhodují, k tomu nemají potřebné odborné lékařské znalosti. Ani toto omezení však podle soudů nezbavuje správní orgány v těchto řízeních povinnosti hodnotit provedené důkazy, a tedy i správnost posudků LPS, z hlediska jejich přesvědčivosti a úplnosti.

Posudek LPS je tedy podkladem pro vydání správního rozhodnutí a nelze proto proti němu podávat samostatné odvolání ani jiné opravné prostředky. Ty lze uplatnit až proti správnímu rozhodnutí, které je na podkladě posudku LPS vydáno, a to diferencovaně podle toho, zda bylo rozhodnutí vydáno na prvním stupni správního řízení, v řízení odvolacím nebo námitkovém.

I posudky PK MPSV vydávané pro účely přezkumného soudního řízení, v nichž je přezkoumáváno rozhodnutí nositele důchodového pojištění o nároku na důchodovou dávku podmíněnou dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem, mají pro soud charakter povinného důkazu. Rovněž posudek PK MPSV musí soud hodnotit jako každý jiný důkaz podle zásad pro dokazování uvedených v soudním řádu správním. S ohledem na mimořádný význam posudku PK MPSV v těchto řízeních bývá tento posudek v uvedených soudních řízeních důkazem rozhodujícím v případech, kdy z hlediska své celistvosti a přesvědčivosti nevzbuzuje žádných pochyb, a nejsou-li tu ani žádné jiné skutečnosti nebo důkazy, kterými by správnost posudku mohla být zpochybněna. Praktickým důsledkem je, že si soudy v návaznosti na vyhodnocení posudku žádají v některých případech u téže PK MPSV jeho doplnění či se obracejí na jinou PK MPSV se žádostí o podání srovnávacího posudku anebo ustanovují k podání dalšího posudku znalce.

Právní předpisy citované v článku

(předpisy jsou vždy citovány ve znění pozdějších předpisů, pokud není výslovně uvedeno jinak)

• vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami
• zákon č. 500/2004, správní řád
• zákon č. 150/2002, soudní řád správní