Vztah onemocnění bederní páteře k výkonu práce

Úvod

Onemocnění bederní páteře řazené do skupiny onemocnění svalově kosterní soustavy patří k onemocněním s vědecky prokázanou příčinnou souvislostí s prací. V České republice se tato skupina onemocnění dlouhodobě řadí na druhou příčku z hlediska nejčastějších příčin pracovní neschopnosti. V roce 2021 tvořila onemocnění svalové a kosterní soustavy 14 % všech ukončených pracovních neschopností a průměrný počet prostonaných dnů na 1 případ byl 74,5 dne. [1] Z onemocnění svalově kosterní soustavy jsou nejčastější příčinou pracovní neschopnosti právě onemocnění zad a páteře. Jejich celoživotní prevalence je odhadována na 60–90 %. Zároveň v každém okamžiku pracovního života může trpět těmito obtížemi 15–42 % pracovní populace. [2]

Onemocnění bederní páteře charakteru chronického vertebrogenního syndromu s kořenovým syndromem, nebo bez něj, může být v České republice uznáno jako nemoc z povolání podle Kapitoly II položky č. 11 Seznamu nemocí z povolání s účinností od 1.ledna 2023, jestliže splňuje podmínky uvedené v Seznamu pro tuto položku, tj. pokud klinický obraz odpovídá nejméně střednímu stupni závažnosti a pokud při práci byly příslušné struktury přetěžovány natolik, že přetěžování je podle současných lékařských poznatků příčinou nemoci. [3]

Biomechanický princip

Základní funkční jednotkou páteře je pohybový segment. Segment se skládá ze sousedících polovin obratlových těl, páru meziobratlových kloubů, meziobratlové destičky, fixačního vaziva a svalů. Z funkčního hlediska má pohybový segment páteře tři základní komponenty: nosnou; hydrodynamickou a kinetickou. Nosná a pasivně fixační komponenta segmentu je tvořena obratli a páteřními vazy. Hydrodynamická komponenta segmentu je tvořena meziobratlovou destičkou a cévním systémem páteře. Kinetická a aktivně fixační komponenta segmentu je tvořena klouby a svaly. Nosnou komponentou pohybového segmentu jsou obratle. Obratlová těla jsou nosnými prvky páteře. Z biomechanického hlediska jde o soustavu dvou typů kostí: spongiózní a kompaktní. Kompaktní část obratle přenáší 45–75 % vertikálního zatížení působícího na obratel, a spongiózní část nese zbývající zatížení. Mezi jednotlivými úseky páteře jsou z hlediska mechanické odolnosti obratlových těl velké rozdíly. Hlavní zatížení nesou masivní těla bederních obratlů a těla dolních hrudních obratlů. Obecně platí, že pevnost těla obratle na tlak působící v osovém směru, je pět až sedmkrát větší než pevnost na tlak působící v bočném nebo předozadním směru. Je také vysoká korelace mezi "hustotou" obratlového těla a jeho mechanickou odolností. Redukce a přestavba spongiózy (osteoporóza) výrazně snižují mechanickou odolnost. Nejzatíženějším segmentem páteře je segment L₅/S₁, kde se na malé styčné ploše koncentruje zatížení dané mj. hmotností celé horní poloviny těla. [4]

Anatomické studie a studie zaměřené na provokaci bolesti ukazují, že těžké a chronické bolesti zad mají nejčastěji původ v bederních meziobratlových ploténkách, apofyzeárních kloubech a v kloubech sakroiliakálních. Bolesti zad jsou zároveň velmi často spojené se strukturální patologií, jako je prolaps meziobratlové ploténky či její mechanické poškození. Biochemické změny meziobratlové ploténky souvisejícími s věkem mají menší klinický význam. Někteří lidé jsou k poškození páteře citlivější než jiní, což souvisí jednak s genetickou výbavou jedince a také s přetěžováním páteře. [5]

Rizikové faktory související s prací

Vztah mezi přetížením bederní páteře a rizikovými faktory v souvislosti s prací byl ověřen mnoha studiemi. Nejčastěji jsou studovány vlivy manipulace s břemeny, výskyt častých předklonů a rotací, celotělových vibrací, celkové fyzické zátěže, nespokojenosti s prací či pracovní monotonie. Úroveň kauzální souvislosti těchto rizikových faktorů na rozvoj přetížení bederní páteře zpracovala přehledně ve své publikaci Evropská agentura pro ochranu zdraví při práci a je uveden v Tabulce 1. [2]

Tabulka 1: Přehled rizikových faktorů souvisejících s prací

Vysvětlivky: vysoká kauzální souvislost (+++), prokázaná kauzální souvislost (++), nedostatečná kauzální souvislost (+/0)

Jednotlivé rizikové faktory se mohou vzájemně ovlivňovat různými způsoby a v naprosté většině případů nepůsobí samostatně. Jejich kombinace poté může zvyšovat pravděpodobnost onemocnění bederní páteře.

V České republice proběhl v letech 2013–2015 výzkumný grantový projekt (IGA MZ ČR č. NT/14471, „Vývoj metody ke kvantitativnímu hodnocení podílu rizikových faktorů práce na etiologii chronických onemocnění bederní páteře a formulace klinických a hygienických kritérií pro posuzování těchto onemocnění jako nemoci z povolání“) zaměřený na definici jak klinických, tak hygienických kritérií pro uznání této přetížení bederní páteře jako nemoci z povolání. S ohledem na vysokou prevalenci onemocnění bederní páteře v obecné populaci bylo nutné navrhnout kritéria tak, aby se uznání nemoci z povolání omezilo jen na taková onemocnění, pro která je pracovní aktivita dostatečně pravděpodobnou kauzální příčinou. Český systém uznávání nemocí z povolání patří mezi jedny z nejpřísnějších a vyžaduje maximální preciznost diagnostiky nemocí, jak v oblasti klinické, tak v oblasti hodnocení pracovních podmínek, za nichž nemoci z povolání vznikají, tak v oblasti aplikace posudkových kritérií. Tato důslednost je opodstatněná a žádají si ji mimo jiné také nemalé následky v oblasti sociálně ekonomické, které vyplývají nejen z rozsáhlých náhrad pro postižené zaměstnance, ale které představuje také jejich léčba, náklady na rekvalifikaci apod. [6]

Jako nejdůležitější rizikové faktory pracovní expozice byly určeny zejména ruční manipulace s břemeny, práce v nefyziologických pracovních polohách a využívání tažných a tlačných sil. Vzájemná kombinace těchto faktorů určuje zatížení bederní páteře. V rámci výzkumného projektu byly přejaty limitní hodnoty komprese ploténky L4/L5. Jako akční limit byla zvolena hodnota tlaku 3 400 N a za nejvyšší přípustný limit hodnota 6 400 N. [7]

Kategorizace prací

Vyhláška č. 432/2003 Sb., kterou se stanoví podmínky pro zařazování prací do kategorií, uvádí, že pokud jsou při práci překračovány hygienické limity a expozice osob, které tuto práci vykonávají, není spolehlivě snížena technickými opatřeními či je při těchto pracích vysoké riziko ohrožení zdraví, pak je označujeme za práce rizikové (kategorie 3 a 4). Poté je třeba využívat osobní ochranné pracovní prostředky, organizační a jiná ochranná opatření tak, aby bylo snížit výskyt nemocí v souvislosti s prací.

Celková fyzická zátěž spojená s ruční manipulací s břemeny

Celková fyzická zátěž spojená s ruční manipulací břemeny je zařazena do rizikové kategorie, pokud kumulativní hmotnost ručně přenášených břemen muži překračuje hodnotu 10 000 kg za průměrnou směnu a v případě žen tato hodnota překračuje 6 500 kg za průměrnou směnu.

Podle § 28 nařízení vlády č. 361/2007 Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při práci, se ruční manipulací s břemenem rozumí přepravování nebo nošení břemene jedním nebo současně více zaměstnanci včetně jeho zvedání, pokládání, strkání, tahání, posunování nebo přemisťování, při kterém v důsledku vlastností břemene nebo nepříznivých ergonomických podmínek může dojít k poškození páteře zaměstnance nebo onemocnění z jednostranné nadměrné zátěže. Za ruční manipulaci s břemenem se pokládá též zvedání a přenášení živého břemene.

Tento předpis zaměstnavateli nařizuje, že před zahájením práce spojené s ruční manipulací s břemenem musí být zaměstnanec seznámen, pokud možno, s přesnými údaji o hmotnosti a vlastnostech břemene, o umístění jeho těžiště, nejtěžší straně břemene, o jeho správném uchopení a zacházení s břemenem a s rizikem, jemuž může být zaměstnanec vystaven při nesprávné ruční manipulaci s břemenem, zejména:

• s možností poškození bederní páteře při otáčení trupu, prudkém pohybu břemene, při vratkém postoji, při zvýšené fyzické námaze nebo při excentrickém umístění těžiště břemene,
• s nedostatky, které ztěžují manipulaci, zejména s nedostatkem prostoru ve svislém směru, s prací na nerovném, kluzkém nebo vratkém povrchu nebo v nevyhovujících mikroklimatických podmínkách,
• se stavy, které zvyšují riziko poškození páteře vlivem příliš časté nebo příliš dlouho trvající fyzické námahy, nedostatečného tělesného odpočinku, nedostatečné doby na zotavení nebo práce ve vnuceném pracovním tempu.

Pracovní poloha

Zdravotní riziko pracovní polohy se hodnotí při trvalé práci vykonávané zaměstnancem, zejména provádí-li opakující se pracovní úkony, při nichž si nemůže pracovní polohu volit sám, ale tato je přímo závislá na konstrukci stroje, uspořádání pracovního místa a pracoviště a charakteru prováděné práce (NV 361/2007 Sb.). Průměrný hygienický limit pro dobu práce v jednotlivých nepřijatelných pracovních polohách v průměrné osmihodinové směně je 30 min. Pro práci v podmíněně přijatelných pracovních polohách se limit navyšuje na 160 minut za průměrnou osmihodinovou směnu.

Vliv na onemocnění bederní páteře mají zejména polohy trupu, zejména předklony, úklony či pootočení trupu. Viz obrázek 1.

Obrázek 1 (Příloha č. 5, část C – Hodnocení pracovních poloh, TRUP, nařízení vlády č. 361/2007 Sb.)

Minimální opatření k ochraně zdraví

Jak pro práce spojené s ruční manipulací s břemeny překračující hygienické limity, tak pro práci spojenou se zaujímáním podmíněně přijatelných a nepřijatelných pracovních poloh po dobu překračující stanovené hygienické limity platí, že musí být přerušována bezpečnostními přestávkami v trávní 5 až 10 minut po každých 2 hodinách od započetí výkonu práce nebo musí být zajištěno střídání činností nebo zaměstnanců.

Preventivní a ochranná opatření

Preventivní a ochranná opatření zaměstnanců vycházejí zejména z ergonomických doporučení. Cílem ergonomických aktivit v praxi musí být optimalizace pracovních systémů s ohledem na kapacity, dispozice technologií a zejména lidí, jejich dispozic fyzických, fyziologických, senzorických i mentálních. Dlouhodobé nerespektování vědecky i obecně prakticky prověřených ergonomických faktorů (optimální soulad technického, ekonomického, organizačního a lidského faktoru) a zásad vede k selhávání zejména člověka – lidského faktoru. Důsledky jsou potom jak na straně firmy (snižování kvality, výkonnosti, produktivity, konkurenceschopnosti; zvyšování nákladů a ztrát), tak na straně samotných pracovníků (poškození zdraví, nemocnost, úrazovost). [8]

Pracovní polohy je potřebné střídat, nejenom zařazením bezpečnostních přestávek, ale i dalšími krátkými „minutovými“ přestávkami k relaxaci, uvolnění, protažení a procvičení. Schopnost manipulovat v průběhu pracovní směny s břemeny je závislá na fyzické zdatnosti jedince a dá se „natrénovat“, ovšem vliv na přetížení muskuloskeletálního aparátu je shodný.

Při zvažování dlouhodobé udržitelnosti vykonávané práce při manipulaci s břemeny je třeba z ergonomického pohledu vzít v úvahu nejenom tuto zátěž, ale i zdravotní stav pracovníků.

Ke snížení zátěže ruční manipulace s břemeny lze přijmout například tato opatření:

• snížení hmotnosti břemene (snížení počtu najednou přenesených jednotek v balení);
• změna způsobu přenášení:
  • dodržování zásad správné manipulaci s břemeny (snížení předklonů, omezení úklonů a rotace trupu, nenošení břemen na velkou vzdálenost, nošení břemen s rovnými zády),
  • zásad pevného úchopu (používání rukojetí),
  • manipulace více osobami,
  • použití pomůcek (lana, popruhy) či technických prostředků (vozíky, dopravníky);
• kontrola ukládání břemen – těžká břemena jsou ukládána v nižších částech skladovacích zařízení, na krajích palet – ne ve středu (nejsou-li uložena samostatně);
• kontrola rozmístění skladů – zřízení příručních skladů v blízkosti výrob;
• kontrola manipulace s břemeny na pracovišti – neotáčení se za břemenem, neohýbání se k břemenu či s břemenem (užití zvedáků kontejnerů s manipulovanými břemeny). [8]

Ze strany zaměstnance je důležité bolest dolní části zad nepodceňovat, problém konzultovat s lékařem či fyzioterapeutem. Studie ukazují, že zejména pohybová terapie, která má za cíl zvýšit svalovou a kloubní sílu a zlepšit svalovou funkci a rozsah pohybu, snižuje bolest, zkracuje pracovní neschopnost, urychluje zotavení a návrat k obvyklým činnostem. [9] Prostředkem k udržení zdravých zad je i obyčejná chůze, velmi vhodné je plavání, důležité je cílené posilování středu těla a flexibility zádových svalů.

Závěr

Onemocnění bederní páteře řazené do skupiny onemocnění svalově kosterní soustavy patří k onemocněním s vědecky prokázanou příčinnou souvislostí s prací. Nejzatíženějším segmentem páteře je z biomechanického hlediska segment L₅/S₁. V České republice může být onemocnění bederní páteře charakteru chronického vertebrogenního syndromu s kořenovým syndromem nebo bez něj, uznáno jako nemoc z povolání podle Kapitoly II položky č. 11 Seznamu nemocí z povolání s účinností od 1.ledna 2023. Z dlouhodobého hlediska ochrany zdraví při práci je důležité se zaměřit zejména na preventivní a ochranná opatření vycházející z ergonomických doporučení a předcházet tomuto chronickému onemocnění.

Financováno z projektu Institucionální podpory MPSV – Číslo projektu: 06-S4-2022-VUBP (9260) „Výzkum rozhodujících faktorů MSD a problémů s bederní páteří, možnosti prevence a nápravných opatření se zaměřením na ergonomická řešení v pracovních systémech (autonomní výzkum)“, 2022-2024.

POUŽITÁ LITERATURA:

[1] ÚZIS, Ukončené případy pro nemoc a úraz, 2021, ISBN: 978-80-7472-194-6, [cit. 2022-10-13]. Dostupné z: https://www.uzis.cz/index.php?pg=record&id=8412.

[2] EU-OSHA, 2000, Report - Work-related Low Back Disorders, [cit. 2022-10-13]. Dostupné z: https://osha.europa.eu/en/publications/report-work-related-low-back-disorders.

[3] NAŘÍZENÍ VLÁDY 506/2021 Sb., ze dne 13. prosince 2021, kterým se mění nařízení vlády č. 290/1995 Sb., kterým se stanoví seznam nemocí z povolání, ve znění pozdějších předpisů. [cit. 2022-10-13]. Dostupné z: https://www.aspi.cz.

[4] FTVS, UK Praha, Kineziologie páteře, online, [cit. 2022-10-14]. Dostupné z: https://ftvs.cuni.cz/FTVS-1528.html.

[5] Adams MA. Biomechanics of back pain. Acupunct Med. 2004 Dec;22(4):178-88. doi: 10.1136/aim.22.4.178. PMID: 15628775.

[6] Boriková A, Klinická kritéria pro uznání onemocnění bederní páteře z přetěžování jako nemoci z povolání, dizertační práce, Klinika pracovního lékařství LF UP Olomouc, 2017, [cit. 2022-10-13]. Dostupné z: https://theses.cz/id/7nve4j/22101510.

[7] Pešáková L, Hygienická kritéria pro uznání onemocnění bederní páteře z přetěžování jako nemoci z povolání, dizertační práce, Klinika pracovního lékařství LF UP Olomouc, 2018, [cit. 2022-10-13]. Dostupné z: https://theses.cz/id/f68q0b/25971111.

[8] MALÝ, Stanislav; SVOBODOVÁ, Lenka; TILHON, Jiří, MLEZIVOVÁ, Iveta. Ergonomické stresory pod kontrolou aneb Ergonomie – jak na to. 1. vyd. Praha: Výzkumný ústav bezpečnosti práce, 2016. 254 s. ISBN 978-80-87676-27-1.

[9] Hayden_JA, Ellis_J, Ogilvie_R, Malmivaara_A, van_Tulder_MW., Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 9. Art. No.: CD009790. DOI: 10.1002/14651858.CD009790.pub2.