Kazuistiky pracovních úrazů a nehod vzniklých při výkonu práce - IX. Smrtelný úraz zaměstnance po pádu do zásobníku sypkých hmot

Popis události

V rámci standardní údržby zásobníku na sypké hmoty, konkrétně na drobné kamenivo, se uvnitř zásobníku prováděla výměna stávajících pevných žebříků za nové. Nejednalo se o nikterak složitou ani náročnou činnost. Firma provozující zásobníky (dále jako firma A) si na tyto práce objednala firmu B. Práce za firmu B prováděli tři zaměstnanci, z nichž jeden byl určen vedoucím pracovní čety (pro potřeby článku ho budeme nazývat pan Adam). Zbylí dva pracovníci mu pak byli podřízeni. Během výkonu ale utrpěl jeden z nich smrtelný pracovní úraz (pro potřeby článku ho budeme nazývat pan Zdeněk).

Firma A měla v rámci zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při práci (dále jen BOZP) vytvořeny pracovní postupy. Z těchto dokumentů mimo jiné vyplývalo, že pokud je zásobník v provozu (tj. probíhá strojní doplňování a vyprazdňování kameniva), je na něm zakázáno provádět jakékoliv pracovní činnosti (včetně práce v jeho vnitřních prostorách). Provoz zásobníku byl řízen z velínu, na kterém byla trvale přítomna obsluha. V den výkonu uvedených prací obdrželi zaměstnanci firmy B od velínáře povolení vstoupit do zásobníku a provádět zde výměnu žebříků. Množství kameniva v zásobníku, resp. výška hladiny byla taková, že za použití žebříku bylo možné na ni bez obtíží vstoupit. V momentě, kdy pan Zdeněk sestoupil po žebříku na hladinu kameniva, byl zásobník spuštěn, kamenivo se začalo ze zásobníku odsypávat a na hladině se tak vytvořil trychtýř, do kterého pan Zdeněk propadl. Bohužel nebyl žádným způsobem zajištěn, takže jej nebylo možné rychle vyprostit. Zcela zasypán tak zemřel na následky udušení.

Důležité okolnosti vzniku nehody

Podrobnějším šetřením nehody se postupně prokázalo několik klíčových zjištění.

• V rámci zajištění BOZP pro provoz zásobníku byla firmou A vytvořena provozní dokumentace, konkrétněji Provozní řád zásobníku kameniva a Karta hodnocení rizik. Obsah Provozního řádu měl vycházet z Karty hodnocení rizik, ale skutečnost byla taková, že informace o pracovních rizicích nebyly v těchto dokumentech ve vzájemném souladu. Úroveň těchto dokumentů byla slovy lajka bídná, jejich obsah nedostatečný a obsahovala také značně obecné a nic neříkající pokyny, jako například „Zaměstnanci musí dodržovat BOZP při montáži kovových žebříků v zásobníku.“ Rovněž pokyny týkající se zajištění bezpečnosti osob při práci ve výškách (při pohybu a práci na zásobníku či v něm) nebyly stanoveny s ohledem na místní podmínky, takže byly v praxi nepoužitelné. V neposlední řadě i definice pojmů, jako např. vedoucí pracovník, nebyly v souladu s realitou daného provozu, tudíž nebylo možné ani určit, kdo tímto vedoucím zaměstnancem skutečně vlastně byl. Tato skutečnost byla přitom klíčová při určení odpovědné osoby za dané pracoviště - v tomto případě jím mohl být jak vedoucí údržby, tak i velínář. V případě provozu tak rizikového zařízení, jakým je zásobník sypkých hmot, se jedná o dosti zásadní nedostatek.
• Mezi firmami A a B nebyla dodržena zákonná povinnost vzájemně si předat písemné informace o pracovních rizicích a přijatých opatřeních.
• Vedoucí údržby firmy A, který zodpovídal za provoz zásobníku, dal v rozporu s ustanovením Provozního řádu zásobníku pokyn velínáři, aby vyslal zaměstnance firmy B k provádění prací na zásobníku i přesto, že zásobník byl v provozu.
• Velínář uposlechl vedoucího údržby, i když si musel být vědom, že tím porušuje Provozní řád zásobníku.
• Zaměstnanec firmy B pan Adam neseznámil své podřízené s riziky a také nedostatečně prováděl dozor nad jimi vykonávanými pracovními činnostmi. U tak rizikových prací měl být trvale přítomen a instruovat své podřízené. Pan Adam dále své podřízené zaměstnance řádně nevybavil osobními ochrannými pracovními prostředky (dále jen OOPP) proti pádu ani vhodnými pracovními zařízeními (pro vstup do zásobníku měl být použit výsuvný žebřík, nikoliv žebřík bez možnosti výsuvu, který byl použit).
• Zaměstnanec firmy B pan Zdeněk svévolně vstoupil do zásobníku a započal práci zde, aniž by k tomu dostal pokyn od svého nadřízeného. Dále nepoužil ke vstupu do zásobníku OOPP proti pádu a nepoužil vhodný pracovní žebřík.

Kořenové příčiny nehody

Obecně platí, že dokumentace BOZP je klíčovým prvkem systému řízení BOZP. Je-li vypracována kvalitně a v souladu s požadavky právních a ostatních předpisů, a zejména je-li řádně a svědomitě dodržována všemi zaměstnanci, na které se vztahuje, pak vytváří dobrý základ pro prevenci rizik na pracovišti a pro předcházení mimořádným provozním událostem. V našem případě ale dokumentace BOZP týkající se provozu zásobníku nebyla kvalitně vypracována, byla neúplná, nepřesná, nekonkrétní a místy i zavádějící. Tato skutečnost pak logicky vedla k tomu, že ji nikdo nebral vážně a zaměstnanci se při práci řídili spíše svými „instinkty“ a návyky než pokyny zde uvedenými. A právě to byla jedna z kořenových příčin této nehody.

Nefungující systém řízení BOZP ve firmě A, který byl další kořenovou příčinou této události, pak více než výmluvně podtrhovala ta skutečnost, že s obsahem provozní dokumentace, ani s pokyny k zajištění bezpečnosti práce na zásobníku kameniva, nebyli zaměstnanci firmy B prokazatelně seznámeni a současně ani kmenoví zaměstnanci firmy A její ustanovení nedodržovali. Přitom smutnou ironií v tomto případě byla ta skutečnost, že autorem Provozního řádu byl sám vedoucí údržby firmy A, který svým chybným pokynem velínáři de facto spustil sled událostí, které vedly až k úmrtí pana Zdeňka.

Tak jako již v mnoha předchozích případech, i zde došlo k podstatným pochybením při koordinaci činností a při vzájemném informování při provádění souběžných prací na sdíleném pracovišti. Přitom kdyby byla otázkám BOZP věnována náležitá pozornost, pracovníci obou firem se před zahájením prací sešli, prodiskutovali postup prací, zamysleli se nad možnými riziky a stanovili si zásady bezpečného provádění daných činností (např. způsob dorozumívání, zajištění osobní ochrany pomocí OOPP apod.), pak by k této nehodě v podstatě nemohlo dojít.

Za naprosto neomluvitelné selhání pak lze považovat pochybení vedoucího údržby firmy A, který připustil (resp. dal k tomu pokyn), aby se nejen na zásobníku, ale i v jeho vnitřních prostorách prováděly práce za provozu. Podobně lze nahlížet také na konání velínáře, který při vědomí toho, že zásobník nebyl uveden mimo provoz, uposlechl pokynu vedoucího údržby a zaměstnance firmy B k provedení prací na zásobníku vyslal. O skutečnosti, že se v ohroženém prostoru zásobníku nacházejí lidé, tak evidentně věděli oba dva. Oba si také museli být s ohledem na své zkušenosti vědomi, že může dojít k neštěstí.

Svou vinu ale nesli také zaměstnanci firmy B. Ti totiž nepostupovali při provádění prací v souladu s technologickým postupem ani s požadavky právních předpisů. Pro práci v zásobníku nebyli řádně vybaveni potřebnými OOPP ani vhodnými pracovními pomůckami. Sám poškozený si pak počínal velmi nezodpovědně a nedbale, neboť do zásobníku vlezl svévolně, aniž by k tomu dostal pokyn od svého nadřízeného, a bez náležitého osobního jištění prostředkem pro ochranu proti pádu do hloubky. Taktéž měl vědět, že volná chůze po hladině skladované sypké hmoty v uzavřeném prostoru je činnost zakázaná.

Z pohledu výše uvedených skutečností je evidentní, že kultura bezpečnosti práce byla u obou firem na žalostné úrovni. Žádný z dotčených pracovníků neměl ani potřebné znalosti, ba ani špetku sebereflexe, která by jim napovídala, že dělají něco špatně. Na jedné straně zaměstnanci firmy A dopustili vstup zaměstnanců jiného zaměstnavatele do nebezpečného prostoru zařízení, které bylo v chodu, a na straně druhé zaměstnanci firmy B bez jakýchkoli okolků do tohoto prostoru vstoupili, ačkoli jim muselo být jasné, že se tím vystavují vážnému a bezprostřednímu ohrožení na životě.

Zjištěná porušení z pohledu právních a ostatních předpisů

S ohledem na porušení právních předpisů lze celou kauzu shrnout následovně.

1. Plní-li na jednom pracovišti úkoly zaměstnanci dvou a více zaměstnavatelů, jsou zaměstnavatelé povinni se vzájemně písemně informovat o rizicích a o přijatých opatřeních k ochraně před jejich působením, která se týkají výkonu práce a pracoviště, a spolupracovat při zajišťování BOZP na daném pracovišti. Na základě písemné dohody zúčastněných zaměstnavatelů má pověřený zaměstnavatel (zaměstnanec) koordinovat provádění opatření k ochraně bezpečnosti a zdraví zaměstnanců a postupy k jejich zajištění (viz § 101 odst. 3 zákoníku práce). To se nestalo.
2. Zaměstnavatelé (resp. jejich odpovědní vedoucí zaměstnanci) nedodrželi ustanovení § 103 odst. 1 zákoníku práce, kdy měli své zaměstnance řádně a srozumitelně seznámit s riziky a s konkrétními bezpečnostními opatřeními. Obě firmy tak nedodržely ustanovení § 5 odst. 1 písm. d) zákona č. 309/2006 Sb., když dostatečně neorganizovaly práci a nestanovily pracovní postupy tak, aby jejich zaměstnanci byli chráněni proti pádu nebo zřícení. Dále nedodržely ustanovení § 5 odst. 1 písm. e) zákona č. 309/2006 Sb., které ukládá, že na pracovišti se zvýšeným rizikem nesmí pracovat zaměstnanci osamoceně bez dohledu dalšího zaměstnance, pokud jejich ochrana není zajištěna jiným způsobem (což v tomto případě nebylo).
3. Vedoucí údržby ani velínář firmy A neměli připustit vstup zaměstnanců firmy B do nebezpečného prostoru zásobníku, který byl v chodu. Tím se dopustili porušení § 101 odst. 5 zákoníku práce, neboť nezajistili BOZP všem fyzickým osobám, které se s jejich vědomím zdržovaly na jejich pracovišti. Dále svým jednáním porušili ustanovení § 101 odst. 4 písm. a) zákoníku práce tím, že nedodrželi stanovené povinnosti týkající se zajištění organizace, koordinace a provádění prací tak, aby současně byli chráněni také zaměstnanci dalšího zaměstnavatele.
4. Firma B, resp. pan Adam, se v souvislosti s předchozím odstavcem rovněž dopustil porušení § 103 odst. 1 písm. a) zákoníku práce tím, že připustil, aby jeho podřízený zaměstnanec vykonával zakázané práce, a nevykonával nad ním řádný dozor. Dále nedodržel:
   • § 101 odst. 1 zákoníku práce tím, že nezajistil BOZP s ohledem na rizika možného ohrožení jejich života a zdraví, která se týkají výkonu práce,
   • § 102 odst. 1 zákoníku práce tím, že nevytvořil bezpečné a zdraví neohrožující pracovní prostředí a pracovní podmínky vhodnou organizací BOZP a přijímáním opatření k předcházení rizikům,
   • § 103 odst. 1 písm. f) zákoníku práce tím, že podřízeným zaměstnancům nezajistil dostatečné a přiměřené informace a pokyny o BOZP, zejména formou seznámení s riziky, výsledky vyhodnocení rizik a s opatřeními na ochranu před působením těchto rizik, která se týkají jejich práce a pracoviště,
   • § 104 odst. 1 zákoníku práce tím, že zaměstnancům neposkytl osobní ochranné pracovní prostředky.

Závěr

Tento případ je učebnicovým příkladem toho, jak může dojít k současnému pochybení u všech dotčených osob - od vedoucích pracovníků počínaje a řadových dělníků konče. Neúplná a nejasná dokumentace, absence provádění vyhodnocení pracovních rizik, nepřijetí adekvátních bezpečnostních opatření, nedostatečná instruktáž zaměstnanců o BOZP a chabá úroveň kultury bezpečnosti práce v jednotlivých firmách pak zapříčinila nehodu, která vedla ke ztrátě lidského života. Nezbývá než doufat, že nejen firmy A a B, ale i čtenáři tohoto článku si vezmou z této tragické události ponaučení. Prevence není prázdným pojmem a rozhodně se vyplácí do ní investovat jak prostředky, tak i osobní úsilí. Naopak, pokud začne firma řešit BOZP až ve chvíli, když se něco stane, tak je v jejím řízení něco hodně špatně.