Již několikrát jsme v tomto našem seriálu narazili na případy těžkých úrazů nebo provozních nehod, které byly způsobeny lidskou chybou. Ta může mít různé příčiny i následky. Asi nejčastěji se lze setkávat s pochybeními, přehlédnutími či prostým lajdáctvím. Poměrně hodně případů ale bývá spojeno také s mnohem vážnějšími jevy, jakými jsou vědomá porušení povinností nebo podcenění nebezpečnosti určitých situací. K těm dochází zejména při takových činnostech, při nichž se nehody vyskytují jen zřídka, anebo kde se nepředpokládá, že by mohlo dojít k vážným následkům.
Odkud pramení lidské chyby? Především z člověka samotného - z jeho povahy, výkonnosti a psychické odolnosti. Tendence chybovat patří mezi přirozené vlastnosti člověka a jen těžko se lze chybám vyhnout. Ovšem je mnoho činností, zejména pracovních, kdy bychom měli právě ony příležitosti k lidským chybám aktivně vyhledávat a snažit se o to, aby se nestávaly. K tomu často postačí jen vlastní opatrnost, pozornost a důslednost při práci.
Popis události
Hrůzně vypadající nehoda, o které bude tentokráte řeč, se stala v lednu roku 2017 v uzavřeném areálu depa kolejových vozidel v Praze. Na úrovňovém křížení vnitřní komunikace s železniční tratí zde došlo ke srážce manipulačního vozíku Balcancar s tlačně posunovaným vagonem. Při srážce vypadl spolujezdec řidiče manipulačního vozíku (říkejme mu Václav) pod jedoucí železniční vagon, jenž ho vlekl cca 10 metrů, než zastavil. Václavovo tělo bylo pod vagonem zaklíněno a jeho vyproštění museli provést až přivolaní hasiči. Naštěstí se ale železniční souprava pohybovala jen malou rychlostí (cca 3 km/h), takže Václav nehodu přežil, byť s mnohačetnými těžkými zraněními. Utrpěl „jen" zlomeniny obratlů a poranění lebky. Po vyproštění byl převezen do nemocnice, kde strávil 9 dní na ortopedicko-traumatologické klinice.
Vyšetřování nehody a analýza příčin
Bezprostředně po nehodě se na pracoviště dostavila policejní hlídka, která provedla ohledání místa činu, pořídila fotografickou dokumentaci a vyslechla svědky. Událost byla oznámena také Oblastnímu inspektorátu práce a Drážní inspekci. Inspektor drážní inspekce se ihned dostavil na místo činu a podílel se na vyšetřování příčin nehody. Bylo prokázáno, že příčinou bylo porušení dopravních předpisů na straně řidiče manipulačního vozíku (říkejme mu Miloš), který najel do průjezdného průřezu pojížděné koleje v okamžiku, kdy se k přejezdu blížila železniční souprava. Nedodržel tak pravidlo přednosti drážní dopravy před provozem na pozemní komunikaci, jak to stanoví § 6 zákona č. 266/1994 Sb., o drahách. Vyšetřování příčin pracovního úrazu Václava provedla v souladu s § 105 odst. 1 zákoníku práce taktéž komise jmenovaná jeho zaměstnavatelem, která zjistila, že si Václav s Milošem během jízdy povídali a přehlédli, že na inkriminované koleji probíhá posun železničního vagonu. Příčinou nehody tak bylo selhání lidského činitele.
V závěru vyšetřování byl k případu přizván také soudní znalec z oboru bezpečnosti práce, jehož úkolem bylo prověřit, zda se kromě výše uvedené příčiny na vzniku nebo průběhu nehodového děje nepodílely ještě další přitěžující okolnosti. Znalec identifikoval tři okolnosti, které bylo nutné blíže prověřit:
- neznalost či podcenění rizik souvisejících s obsluhou manipulačního vozíku,
- nedodržení opatření pro zajištění BOZP při používání manipulačního vozíku,
- nezaregistrování pohybující se soupravy řidičem manipulačního vozíku.
Neznalost či podcenění rizik souvisejících s obsluhou manipulačního vozíku
Neznalost rizik je vždy způsobena tím, že danému zaměstnanci nebyla rizika spojená s výkonem práce zaměstnavatelem sdělena; podcenění rizik pak nastává tehdy, kdy zaměstnanec o rizicích sice věděl, ale nepřipouštěl si jejich reálnou hrozbu, popřípadě vědomě riskoval z důvodu usnadnění si práce či urychlení splnění zadaného úkolu. Pro posouzení tohoto aspektu bylo v tomto případě nutné vycházet z toho, zda Miloš měl, či neměl potřebnou kvalifikaci pro výkon práce a zda byl seznámen s riziky práce, či nikoli. K tomuto účelu byly analyzovány tyto dokumenty doložené jeho zaměstnavatelem:
- záznam o provedeném školení pana Miloše o BOZP včetně ověření znalostí školeného,
- záznam o provedeném školení a praktickém zaučení pana Miloše coby obsluhy motorového vozíku Balcancar,
- doklady o absolvovaném výcviku a vykonání zkoušky pana Miloše k získání průkazu zvláštní odborné způsobilosti obsluhy manipulačních vozíků třídy a druhu I/C,
- doklad opravňující pana Miloše ke vstupu do provozované železniční dopravní cesty,
- záznam o pracovnělékařské prohlídce pana Miloše.
Pan Miloš vykonával pro svého zaměstnavatele práci na základě dohody o provedení práce, a to opakovaně (již čtvrtým rokem), takže areál depa dobře znal. Pokud jde o jeho odbornou způsobilost, tak bylo zjištěno, že školení o BOZP řádně absolvoval, stejně jako odbornou přípravu k získání zvláštní odborné způsobilosti obsluhy manipulačních vozíků třídy a druhu I/C. V rámci absolvovaných školení byl seznámen s riziky možného ohrožení v souvislosti s výkonem práce a opatřeními na ochranu před jejich působením. V Registru rizik byla uvedena mj. tato rizika:
- kontakt, srážka vozidla s osobou, s jiným vozidlem nebo pevnou překážkou,
- dopravní nehoda, např. srážka vozidel (čelní, z boku, zezadu), náraz a najetí vozidla na překážku, převrácení vozidla, vyjetí vozidla mimo vozovku, najetí, přejetí, zachycení, přiražení a sražení osoby na komunikaci vozidlem.
Jelikož práce prováděná v areálu depa zasahuje do jejího obvodu, podrobil se Miloš školení k získání povolení ke vstupu do provozované železniční dopravní cesty. Toto školení bylo řádně provedeno dle předpisu provozovatele železniční dopravní cesty (tj. předpisu SŽDC Bp1). Z hlediska znalostí tedy byl Miloš k dané práci odborně způsobilý dle platných předpisů. Taktéž řádně absolvoval vstupní lékařskou prohlídku u zařízení poskytujícího jeho zaměstnavateli pracovnělékařské služby, a byl lékařem uznán zdravotně způsobilým s podmínkou, že při práci je povinen používat dioptrické brýle.
Nedodržení opatření pro zajištění BOZP při používání manipulačního vozíku
Základní opatření zaměstnavatele k zajištění BOZP při používání manipulačních vozíků v areálu depa stanoví pracovněprávní předpisy, drážní právní předpisy a ostatní předpisy (ČSN, předpisy SŽDC, vnitřní předpisy zaměstnavatele, technická dokumentace používaných zařízení apod.) a též pokyny vedoucích zaměstnanců. Je třeba zdůraznit, že na dopravních komunikacích v areálu depa neplatí běžná pravidla silničního provozu daná zákonem č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích, nýbrž pravidla vyplývající ze speciální právní úpravy, tj. ze zákona č. 266/1994 Sb., o drahách ve znění pozdějších předpisů.
Podle § 6 odst. 3 tohoto zákona platí, že na všech místech, kde se na úrovni kolejiště kříží dopravní komunikace (tj. také účelové, vnitropodnikové komunikace) se železničními drahami, má vždy přednost jízdy drážní vozidlo. Jedná se o naprosto základní opatření pro zajištění BOZP na pracovištích, kde se provozuje železniční dopravní cesta. Souvisejícím opatřením pak je povinnost osob pracujících v obvodu dráhy úspěšně absolvovat školení o BOZP podle předpisu SŽDC Bp1. V tomto předpisu se přitom mj. uvádí tyto povinnosti pracovníků:
- Před očekávaným průjezdem drážních vozidel musí zaměstnanci zaujmout takové postavení, při kterém nebude ohrožena jejich bezpečnost.
- Všichni zaměstnanci v provozované dopravní cestě při výkonu práce a při pohybu souvisejícím s přímým výkonem pracovních povinností jsou povinni používat, a to minimálně na horní polovině těla, pracovní oděv výstražné barvy nebo výstražnou vestu. Ty nesmějí být nadměrně znečištěné, promaštěné či nasáklé hořlavinou. Výstražný oděv i výstražná vesta musí být zapnuté.
Další náležitosti pro bezpečný provoz manipulačních vozíků v prostoru daného depa pak stanovoval také místní dopravní řád, který mimo jiné uváděl tyto povinnosti a opatření:
- Zaměstnanec je povinen své chování přizpůsobit zejména situaci v provozu, svým schopnostem a svému zdravotnímu a momentálnímu stavu a dalším okolnostem, které lze předvídat.
- Není-li místní úpravou stanoveno jinak, platí přednost v jízdě vozidel přijíždějících zprava.
- Řidičům je zakázáno v provozech s kolejištěm železniční vlečky vjíždět nebo zasahovat s dopravními prostředky do kolejiště železniční vlečky a do prostoru průjezdného profilu dráhy.
Taktéž pravidla bezpečného používání vozíku Balcancar vydaného jeho výrobcem stanovovala řadu souvisejících bezpečnostních pokynů, jako například:
- Řidič je povinen během jízdy sledovat stav cesty a dopravní situaci.
- Vozík může řídit pouze oprávněný a vyškolený pracovník, který je držitelem příslušného průkazu k řízení.
- Je zakázáno obsluhovat vozík za situace, kdy řidič nemá dostatečný přehled o pohybu dopravních prostředků nebo technických zařízení v ohroženém prostoru vozíku.
Nezaregistrování pohybující se železniční soupravy řidičem vozíku
Jednou z možných okolností, které mohly mít vliv na vznik nehody, byla také skutečnost, že si Miloš z nějakého důvodu nevšiml blížící se železniční soupravy. Trpěl totiž zdravotním omezením vyplývajícím ze zrakové vady, takže na pokyn pracovního lékaře měl při práci povinnost používat dioptrické brýle. Ty přitom během řízení vozíku měl řádně nasazeny na očích. I přes toto své zdravotní omezení ale jezdil s vozíkem poměrně rychle, jak ostatně ve své výpovědi pro policii uvedlo několik svědků. Kombinace rychlé jízdy, hovoru se spolujezdcem a zhoršený zrak tak způsobily, že Miloš nevěnoval řádnou pozornost jízdě s vozíkem. Blížící se železniční soupravu dokonce nezaregistroval ani v situaci, kdy na předním ochozu jedoucího vagonu stál posunovač, jenž byl oděn do oranžového oděvu s reflexními prvky, a kterého měl ve svém výhledu.
Závěr
Ačkoli se jednalo v principu o jednoduchý případ, kdy srážka manipulačního vozíku s posunovaným železničním vagonem byla způsobena pochybením řidiče vozíku, pana Milana, přesto nám poskytuje mnohé ponaučení. Ukazuje se totiž, že i když zaměstnavatel v ničem nepochybil a veškeré své povinnosti na úseku BOZP řádně splnil, přesto nedokázal této nehodě zabránit. Největší slabinou při zajišťování BOZP totiž vždy byl a je lidský faktor. S tím se dá v životě opravdu jen těžko něco dělat, přihlédneme-li ke skutečnosti, že je přirozenou lidskou vlastností si práci usnadňovat, zpříjemňovat a nedělat nic navíc. A to „navíc" často bývají právě opatření na úseku bezpečnosti práce.
Nabízí se tedy otázka, jak nejlépe předcházet selhání lidského faktoru. Na prvním místě je to výběr lidí na dané pozice. Osobnostní předpoklady daného člověka, jakými jsou zodpovědnost a důslednost, jsou v tomto ohledu naprosto stěžejní. Taktéž kvalifikace, tj. teoretické znalosti, praktické dovednosti a osobní zkušenosti, hrají v předcházení selhání lidského činitele nezanedbatelnou roli. A konečně třetím, ale neméně významným aspektem je pravidelná kontrola. Pouhé spolehnutí se na to, že všichni při práci dodržují vše, co mají, rozhodně nestačí. Právě kontrola v tomto případě selhala, resp. nebyla žádná. Přitom se nemuselo jednat o kontrolu vedoucím pracovníkem. Postačilo by, kdyby sám Václav svého kolegu Miloše upozornil, aby nejezdil s vozíkem tak rychle a nesnižoval jeho pozornost při řízení hovorem s ním. V takovém případě by se, dost možná, tato nehoda ani nemusela stát.