Dohoda o srážkách ze mzdy (z platu) 
Název zaměstnavatele .................. 
se sídlem ............................. 
IČ .................................... 
Jednající ............................. 
(dále jen "zaměstnavatel") 
a
Jméno zaměstnance...................... 
Adresa bydliště ....................... 
narozen................................
(dále jen "zaměstnanec") 
uzavírají tuto dohodu o srážkách ze mzdy (z platu):
1.	Zaměstnanec je povinen zaplatit zaměstnavateli částku .......... Kč, jako náhradu škody, kterou zaměstnavateli způsobil .......... [ztrátou notebooku typu ..........].
2.	Zaměstnanec se zavazuje zaplatit zaměstnavateli částku uvedenou v bodu 1. této dohody v ....... měsíčních splátkách po ........ Kč počínaje ......... spolu s úrokem z prodlení ve výši ..... % pro případ prodlení a pod ztrátou lhůt.
3.	Zaměstnanec souhlasí s tím, aby sjednané splátky byly sráženy zaměstnavatelem z jeho mzdy (platu) nebo z nemocenského až do úplného uhrazení celé částky uvedené v bodu 1. této dohody.
4.	V případě snížení mzdy (platu) zaměstnance, bude výše srážených částek upravena tak, aby jednotlivé splátky nečinily více než při výkonu rozhodnutí v občanském soudním řízení.
5.	Zaměstnanec se zavazuje, že v případě skončení tohoto pracovního poměru a uzavření nového pracovněprávního vztahu s jiným zaměstnavatelem, oznámí zaměstnavateli neprodleně přesný název a sídlo (jméno a bydliště) nového zaměstnavatele, aby mu mohla být sdělena výše zbývající dlužné částky.
6.	Tato dohoda byla sepsána ve dvou stejnopisech, z nichž oba účastníci obdrželi po jednom. 
V .............. dne ............