Okamžité zrušení pracovního poměru zaměstnancem 
Název zaměstnavatele ..................... 
Sídlo zaměstnavatele ..................... 
IČ .................................... 
Okamžité zrušení pracovního poměru
Jsem zaměstnán u Vaší společnosti na základě pracovní smlouvy jako ................ (druh práce, funkce).
Dne ........... jsem Vám předložil lékařský posudek vystavený ................ ze dne ............, z něhož vyplývá, že nemohu dál vykonávat dosavadní práci bez vážného ohrožení svého zdraví.
Protože od předložení posudku uplynulo již více než 15 dní a nebyla mi během této doby nabídnuta jiná pro mne vhodná práce, ruším tímto okamžitě pracovní poměr podle § 56 odst. 1 písm. a) zákoníku práce.
Můj pracovní poměr končí dnem doručení tohoto podání.
V ............... dne ............. 
.............................................
Jméno zaměstnance, podpis