Dohoda o rozvázání pracovního poměru 
Název zaměstnavatele ................. 
se sídlem v .......................... 
IČ ......................... 
Jednající .................. 
(dále jen "zaměstnavatel") 
a
Jméno zaměstnance .................... 
Datum narození ....................... 
bydliště ............................. 
(dále jen "zaměstnanec") 
uzavírají podle § 49 zákoníku práce tuto
dohodu o rozvázání pracovního poměru
Pracovní poměr mezi zaměstnavatelem a zaměstnancem založený pracovní smlouvou ze dne ................. se rozvazuje a končí dnem ................. . 
K dohodě o rozvázání pracovního poměru došlo z důvodu .......... (např. organizačních změn u zaměstnavatele). Zaměstnanec má nárok na odstupné ve výši .......... 
Dohoda byla sepsána ve dvou vyhotoveních, z nichž jedno obdrží zaměstnanec a jedno zaměstnavatel. 
V .............. dne ............. 
			
	(Razítko zaměstnavatele, podpis)	(jméno, podpis zaměstnance)