Dohoda o odpovědnosti k ochraně hodnot svěřených k vyúčtování 
Zaměstnavatel ....................... 
se sídlem v ........................ 
IČ .................................. 
Jednající ........................... 
(dále jen "zaměstnavatel") 
a
Jméno zaměstnance ................... 
Datum narození ...................... 
bydliště ............................ 
(dále jen "zaměstnanec") 
uzavírají podle § 252 zákoníku práce tuto 
dohodu o odpovědnosti k ochraně hodnot svěřených k vyúčtování
Podle pracovní smlouvy uzavřené dne ............. vykonává ................ (jméno zaměstnance) práci .......... (druh práce) v .................... (přesná adresa). 
Na základě této dohody zaměstnanec přejímá odpovědnost za hodnoty svěřené k vyúčtování, tj. (finanční hotovost, ceniny, zboží, zásoby materiálu), které převzal podle inventurního seznamu sepsaného dnešního dne (Materiál byl převzat řádnou inventarizací, která se uskutečnila dne ............. . Zápis o inventarizaci je připojen). 
Zaměstnanec přejímá odpovědnost i za hodnoty, které bude následně přebírat a jejichž přijetí bude potvrzovat. 
Zaměstnanec se zavazuje veškeré převzaté hodnoty řádně vyúčtovat (odvádět pravidelně a přesně denní tržby) a učinit veškerá potřebná opatření pro to, aby nedošlo ke škodě. 
Zaměstnanec odpovídá za schodek na hodnotách svěřených k vyúčtování, který je povinen nahradit v plné výši, pokud neprokáže, že schodek nezavinil. Pro určení výše schodku je rozhodující cena těchto hodnot (např. zboží) v době jeho zjištění. 
Zaměstnavatel se zavazuje vytvořit zaměstnanci takové pracovní podmínky, aby mohl řádně plnit své povinnosti, (zejména ..........). 
Zjistí-li zaměstnanec, že nemá vytvořeny potřebné pracovní podmínky, je povinen (písemně) oznámit závadu svému nadřízenému. Zaměstnavatel se zavazuje učinit neprodleně opatření k odstranění zjištěných závad. 
Další podmínky odpovědnosti za případný schodek na hodnotách svěřených k vyúčtování vyplývají z ustanovení zákoníku práce a dalších pracovněprávních předpisů. 
Tato dohoda byla sepsána ve dvou vyhotoveních, z nichž jedno převzal zaměstnanec a druhé zaměstnavatel. 
V ................. dne .............. 
			
	Podpis zaměstnance	Razítko zaměstnavatele, podpis