Nedílnou součástí naplňování příjmové stránky systému veřejného zdravotního pojištění je i permanentní kontrolní činnost zdravotních pojišťoven zaměřená na všechny plátce, tedy zaměstnavatele, osoby samostatně výdělečně činné i osoby bez zdanitelných příjmů.
U všech těchto subjektů zdravotní pojišťovny průběžně prověřují, zda je pojistné (záloha na pojistné u OSVČ) zaplaceno včas a ve správné výši. Veškeré úkony provádějí zdravotní pojišťovny se zřetelem na promlčecí dobu, která je ve zdravotním pojištění desetiletá. To znamená, že pokud zdravotní pojišťovna učiní v roce 2019 tzv. kvalifikovaný úkon (například provede u zaměstnavatele kontrolu, zašle podnikateli vyúčtování pohledávek a plateb), pak po dobu dalších deseti let nejsou její pohledávky ohroženy promlčením.
Je pravdou, že zásadním úkolem zdravotních pojišťoven je z globálního hlediska zajistit dostatek finančních prostředků na úhradu hrazených služeb poskytnutých a vykázaných smluvními poskytovateli zdravotních služeb, což jsou soukromí lékaři, nemocnice, ozdravovny, lázně a další. V této souvislosti má kontrolní činnost nezastupitelnou roli.
Zdravotní pojišťovny kontrolují, resp. mohou kontrolovat, přímo zaměstnavatele, kdy na základě předložených dokladů primárně prověřují, zda bylo pojistné za zaměstnance odvedeno za příslušný kalendářní měsíc včas a ve správné výši. Alternativní formu představují u zaměstnavatelů kontroly formou zaslaného vyúčtování pohledávek a plateb. Zejména v prvním pololetí roku zpracovávají zdravotní pojišťovny Přehledy podané osobami samostatně výdělečně činnými a následně pak rozesílají vyúčtování jakožto prvotní úkon, ze kterého vyplynou (případně mohou vyplynout) závazky, resp. pohledávky obou stran, tedy OSVČ i zdravotní pojišťovny. Patřičná část pozornosti je věnována i osobám bez zdanitelných příjmů, tedy pojištěncům, kteří si taktéž platí pojistné sami. V zorném poli zdravotních pojišťoven je však v podstatě každý jejich pojištěnec, který musí mít řádně vyřešený svůj pojistný vztah. Na ty nejdůležitější aspekty kontrolní činnosti zdravotních pojišťoven, včetně postupů při řešení pohledávek, se v dalším textu zaměříme.
1. Kontrola zaměstnavatele na základě předložených dokladů
Pouze touto kontrolou lze objektivně zjistit, zda zaměstnavatel odvádí pojistné za zaměstnance podle zákona a současně řádně plní další zákonné povinnosti. Pro zdravotní pojišťovnu je podstatné, zda zaměstnavatel odvádí za své zaměstnance pojistné včas a ve správné výši. Za tímto účelem se kontrolní orgány zaměřují hlavně na výši hrubého příjmu každého zaměstnance s tím, že pojistné činí 13,5 % z vyměřovacího základu, kdy se tato částka zaokrouhluje na celou korunu směrem nahoru, případně i v návaznosti na minimální vyměřovací základ. Takto vypočtené pojistné musí být zdravotní pojišťovně poukázáno za příslušný k